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Compartimos la nota realizada al Dr. Samuel Bosch publicada por Revista Medicos, accesible en en el siguiente link:

http://www.revistamedicos.com.ar/numero14/pagina62.htm

 

Esta nota refleja una comparación entre la Argentina y Estados Unidos, realizada por el Dr. Samuel Bosch, Asesor del Instituto de Salud de la Fundación Novum Millenium, sobre la atención prepaga de la salud, comenzando por la evolución de cada sistema y especificando sus diferencias actuales.

En la Argentina solamente contamos con cuarenta años de experiencia en medicina prepaga. Hasta 1960 (año en que surgió AMSA, el primer prepago privado, con fines de lucro), el país no tenía seguros de salud públicos o privados, y a partir de entonces, se desarrolló toda una variedad de sistemas de atención prepaga. Luego, en el año 1964, la Fundación Kaiser de Estados Unidos asesoró en el desarrollo de dos planes de salud prepagos privados no lucrativos: uno en el Hospital Privado de Córdoba y otro en Buenos Aires, en el Centro Piloto de Atención Médica a la Comunidad.
Más tarde, desde la década del 70, los profesionales médicos organizaron en Buenos Aires seguros de salud privados, con fines lucrativos, pero mal planificados. También los hospitales de comunidades organizaron programas prepagos diversos y surgieron los contratos entre obras sociales y entidades de medicina prepaga.
En cambio, la evolución de los seguros de salud y de la atención médica en los Estados Unidos lleva 70 años, siendo los seguros de enfermedad indemnizatorios los primeros antecedentes. Paralelamente, en la Costa Oeste, las primeras experiencias de atención prepaga partieron de una empresa pionera en el modelo de atención médica gerenciada, que fue la Fundación Kaiser. Un hito muy importante de los sistemas de atención médica prepaga frente a los sistemas indemnizatorios nació de una comisión especial, conducida por el presidente Johnson en el año 1967. Ya se habían designado Medicare, para la atención de las personas mayores de 65 años, y Medicaid, mediante mecanismos de pago similares a los seguros indemnizatorios, pero como el pago era por servicios, generaba mayores costos (a más servicios, más pagos).
“La Comisión del presidente Johnson reveló, a través de evaluaciones, una comparación entre lo que ocurría con los seguros indemnizatorios y con los sistemas prepagos de la Costa Oeste, concluyendo que estos últimos resultaban un 40% más económicos, por lo cual, la Comisión identificó que los prepagos hacían un uso más eficiente de los recursos”, indicó el Dr. Samuel Bosch, Asesor del Instituto de Salud de la Fundación Novum Millenium.
La evolución de lo que en los años 1940/1945 terminó siendo en la Costa Oeste the prepaid group practice (la atención médica prepaga) se llamó HMOs, es decir, organizaciones para el mantenimento de la salud con el dinero que la legislación designó para nuevos modelos. Así fue que apareció toda una verdadera ingeniería de sistemas que hoy se llama managed care o atención médica gerenciada.
“Fue muy importante el descubrimiento que hizo alrededor del año 1947 la Fundación Kaiser. Al principio trabajaba con poblaciones cautivas pero luego se dio cuenta de que era muy importante ofrecerles a las personas, por lo menos, dos sistemas, lo que se conoció como la estructura de la doble opción. Cuando apareció la legislación HMO, una de las regulaciones importantes fue que toda empresa debía ofrecer, por lo menos, una HMO y un seguro de tipo indemnizatorio”, añadió Bosch.
Por otra parte, la Fundación Johnson dedicó una década en los años 70 a financiar el tema de la organización del acceso para estudiar cómo ingresa la persona al sistema, cómo es el seguimiento, cómo se produce el “click” entre médico y paciente, y así es como empezó a aparecer la figura del médico de cabecera.

PARA QUE SIRVE EL MANAGED CARE

El concepto del managed care se refiere a cualquier intervención, sostenida y organizada, que afecte favorablemente la calidad y los costos de la atención de la salud de una población definida vinculando responsablemente entre sí a los prestadores de los servicios. Debe haber compromiso por parte del sistema con respecto al cuidado de la salud de la población que toma a su cargo. El requisito para que esa definición sea valedera es que esos sistemas deben tener la obligación de medir y monitorizar la calidad de la atención brindada, tanto en los aspectos técnicos como del estado de la salud de la población que sirve, para satisfacción de los usuarios y de los prestadores.
Según el Dr. Bosch, con respecto a las características del managed care, cabe destacar que la ingeniería del sistema incentiva conductas deseables, registra información de utilización, costos, conductas, resultados, y otros datos que permiten medir la calidad, provee retroalimentación acerca de la conducta de los usuarios y el desempeño de los prestadores, facilita la investigación en servicios de salud y permite trazar políticas de salud basadas en la información.
En relación con la ingeniería, “es importante tener en cuenta que los economistas solos no pueden llevarla a cabo pero los médicos solos tampoco, por lo tanto, es fundamental concretar la combinación de las distintas disciplinas para que la ingeniería sea bien pensada”, sostuvo.
El Dr. Samuel Bosch aseguró que en Estados Unidos se da mucha importancia al nivel de atención médica primaria. “El 60% de los servicios de cualquier sistema es del primer nivel de atención, y eso se explica porque si no hay buenos servicios de atención primaria entramos en uno de los problemas que vemos en la Argentina, pero no es fácil instalar la cuestión del médico de cabecera, no basta con decretarlo. Para funcionar bien, esos médicos requieren un muy buen sistema de información que indique qué es -y cómo debe ser- lo que hacen y cómo se les va a pagar y premiar por mejor calidad. Es más, para que sea eficiente y termine reduciendo los costos, el médico de cabecera requiere un proceso de educación continua. Porque el 20% del gasto de cualquier sistema se refiere a lo que se les paga a los médicos, pero el 80% restante es generado por los médicos, que ordenan consultas con especialistas, prescriben estudios y recetan medicamentos”.
En otro orden de cosas, “los prestadores deben asumir la responsabilidad por el cuidado total de la población a la que sirven. Eso significa que tienen que tener un compromiso continuo, y, en general, en la Argentina, la responsabilidad es por el episodio y no por el cuidado integral de la persona”, dijo el especialista.
A su vez, en nuestro país en el pago a los médicos predomina el pago para curar, mientras que en Estados Unidos los grandes cambios estuvieron orientados a prevenir la enfermedad.
Por último, con respecto a la regulación, “ésta no debe ser ingenua y tenemos que tener mucho cuidado con querer cubrirlo todo. En este país, tenemos una grave tendencia a improvisar y para una industria tan compleja como es el sector de la salud, es importante tener roles claros y objetivos medibles”, sentenció Bosch.

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