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Armando M Reale

Establecer de manera explícita las prioridades en los sistemas de atención de la salud es una necesidad pues hace posible alcanzar los objetivos globales de salud con la cobertura de beneficios costo/efectivos y proequitativos, en vez de recurrir al control del gasto y o a la negación de servicios.

El gasto en salud per cápita tiende a variar positivamente con el PBI. Si bien desde el punto de vista económico el tamaño del sector salud genera crecimiento, cabe preguntarse cuál será el gasto suficiente. Esta alta inversión  no siempre resulta en mejores resultados si  observamos que EEUU ocupa el puesto 37 en la lista de países ordenados según la expectativa de vida.

En consecuencia debe asegurarse que los recursos destinados a salud logre mejoras reales, en el compromiso de alcanzar el principio de acceso universal a un paquete de servicios para toda la población, con sustentabilidad financiera de largo plazo.

No hay un servicio en el mundo, defensa, educación, salud,  donde no resulte necesario establecer límites (Comité Parlamentario de Salud del RRUU), razón por la que existe bastante consenso en la necesidad de establecer límites. En orden a ello,  el problema no está si se debe o no priorizar el gasto, sino como hacerlo.

Para asegurar que el proceso de priorización sea legítimo y relevante,  NICE (Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica), definió ocho principios básicos que deben regir la formulación de recomendaciones de cobertura basada en la evidencia:

  1. Independiente del ejecutivo, de los pagadores, de la industria y de los grupos y gremios profesionales.  Para ello es importante contar con políticas para el manejo de los conflictos de interés.
  2. Reuniones abiertas al público.  Publicación de los materiales utilizados, los criterios de decisión y el razonamiento de las decisiones individuales.
  3. Inclusión. Consulta amplia y genuina con todos los interesados. Disposición a cambiar las decisiones a la luz de nuevas evidencias.
  4. Base Científica. Métodos científicos sólidos apoyados en el análisis crítico de la evidencia y de la información disponible.
  5. Decisiones producidas en tiempos razonables y evitar demoras en la publicación de las decisiones.
  6. Utilizar las mismas reglas y procesos técnicos en todos los casos.
  7. Marco Legal. Las leyes y el marco institución al importan con la finalidad de establecer el respaldo legal del proceso de priorización y de los principios básicos que lo guían.
  8. Revisión Regular. Actualización periódica de los métodos y las decisiones.

Las decisiones de priorización explícita permiten diseñar Planes de Beneficios.  Existen dos enfoques, el integral, que aspira a definir todos los servicios cubiertos y el incremental que sólo analiza algunas áreas de beneficios considerados prioritarios.

En el enfoque integral, se identifica los que se está haciendo en la actualidad.  Se describen todos los servicios ofrecidos y los recursos utilizados para ello.  Luego se determina para qué indicación clínica, subgrupo poblacional y el lugar de la oferta en que se dan estos servicios.  Una vez estimada la utilización y los costos unitarios por servicio, hay que establecer, por algún método, el límite del gasto para el conjunto de servicios que serán cubiertos:

  1. Método del presupuesto fijo.  Las intervenciones excluidas son las  de menor costo efectividad que quedan por debajo de límite presupuestario.  Este enfoque se utiliza en Oregon (EEUU) por el Medicare.
  2. Método de disposición a pagar.  En la práctica resulta difícil de implementar ya que la decisión acerca de cuántos recursos deben dedicarse a salud, dependería de las preferencias de la sociedad.  Por otra parte, se restringe la capacidad del gobierno en la asignación de los recursos y también podrían afectar la realidad económica de un país.
  3. Método del umbral estimado. B ajo este enfoque se calcula empíricamente el límite $/QALY que se esté aplicando en el sistema de salud, con base a la observación de eventos reales.

En el enfoque incremental se reconoce que es complejo evaluar cada uno de los servicios para ser incluidos en los beneficios, razón por la cual se seleccionan los temas considerados importantes.  Esta selección debe establecerse mediante un sólido proceso, que puede hacerse con base al beneficio esperado, al impacto sobre la equidad o su relación con una prioridad establecida por la política de salud.

Una innovación del enfoque incremental es el de redistribución por el que toda decisión debe ser neutra frente al presupuesto que se mantiene estable, identificando tecnologías que no deberían ser cubiertas porque no aportan beneficios o pueden causar daño o son muy riesgosas.

En la práctica las decisiones de cobertura basadas en evidencias, no tienen  que ver con listas y límites y sí con juicio y optimización (Rudolf Klein, BMJ 1997; 314) porque lo que más importa es el desempeño del sistema de salud y que conforme a todos los actores.

Es a través de los listados positivos y negativos la forma de plasmar estas decisiones que tienen un ámbito de aplicación, que va más allá de las decisiones de cobertura.

En Inglaterra NICE es un ente autónomo, que ha puesto prioridad en las tecnologías de amplio impacto presupuestario en los tratamientos oncológicos.  Además utilizan un proceso de “escaneo del horizonte” de hasta 5 años, para enfrentar las tecnologías emergentes.  Las decisiones sobre medicamentos las incluyen en una lista negativa y las de cobertura de servicios sobre un umbral de costo efectividad que varía entre  20.000 y 30.000 Libras por QALY.  Puede haber excepciones para casos especiales pero las que están por encima de ese límite tienden a ser rechazadas y las que se sitúan por debajo, en general son recomendadas.  En todos los casos se explican los motivos y la justificación de manera pública.  Las guías clínicas y los listados se consideran de gran valor porque definen la cobertura y lo que está excluido.

En Australia el 100% de las tecnologías tiene que ser evaluadas y son financiadas por un único pagador cuando tienen recomendación positiva.  El desarrollo de guías no es importante, el énfasis está puesto en la definición de los listados que contienen cientos de tecnologías sanitarias y sus indicaciones.

Nueva Zelanda, cuenta con un ente público independiente denominado  Pharmac que además de evaluar los nuevos medicamentos, maneja el presupuesto financiero.

El caso de Tailandia, que cuenta con un plan de beneficios explícitos, ilustra cómo la evaluación de tecnología permite negociar los precios.

La evidencia respecto al gasto, costo y beneficios de las tecnologías sanitarias sirve para establecer estándares de calidad en el manejo de las enfermedades y puede constituir una forma de abordar el pago por desempeño, alentando la adopción de mejores prácticas, tanto en atención primaria como en la secundaria

 

 

 

 

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