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  1. Hugo ArceRasgos del federalismo en la Argentina

Aunque en el momento en que se aprobó la Constitución Nacional de 1853, sólo existían 14 provincias organizadas y el resto tenían carácter de “territorios nacionales”, sucesivas reformas de la Carta Magna y la última de 1994, subdividieron el territorio argentino en 24 jurisdicciones, incluyendo el de la Ciudad de Buenos Aires, que adquirió el status de Ciudad Autónoma. Se ha dicho que las Provincias no delegaron en la Nación los servicios de salud, cuando en realidad éstos no constituían un problema de Estado en 1853. En aquel momento existían médicos independientes, albergues hospitalarios centrados en las iglesias, organizaciones caritativas que prestaban servicios humanitarios y, sobre todo, hospitales (toldos) de campaña. Pero no tenían entidad suficiente para ser considerados un problema de interés colectivo.

Debe admitirse, sin embargo, que lo que no era explícitamente encomendado a la Nación, los Estados provinciales preexistentes lo reservaban para sí, y que este temperamento fue extendido también a los Estados constituidos posteriormente. Con el paso del tiempo, las pautas básicas del funcionamiento federal se fueron distorsionando, según presiones y conveniencias circunstanciales. Incluso en aquello que había sido expresamente delegado a la Nación o reservado por las Provincias, no fue respetada la voluntad original. Varios ejemplos actuales, muestran la dificultad de establecer cuál fue el verdadero espíritu de los límites, imaginados por los constituyentes que organizaron el país.

La emisión de moneda es sin duda una atribución nacional, pero hasta principios de 2003 hubo más de 20 series provinciales de cuasi monedas. Lo mismo ocurrió en algún momento con la hora oficial. Tampoco fue admitido que el Gobierno nacional administrara más del 70% de la recaudación impositiva, y luego lo distribuyera discrecionalmente. Este comportamiento se ha extendido incluso a las administraciones municipales, que en algunos casos reciben fondos directamente del Gobierno Nacional, sin la legítima intervención del Gobierno provincial, con el fin de garantizar su dependencia política.

 

  1. Particularidades del federalismo en el campo sanitario

Existiendo un Congreso Nacional, cuya jurisdicción obviamente alcanza a todo el país, no hay razón para que las leyes nacionales en materia de salud, sólo tengan aplicación automática en las “Malvinas e Islas del Atlántico Sur”. En virtud de una lógica decisoria que no estaba prevista por la Constitución, las Provincias tienen la facultad posterior de adherir o no a las leyes sancionadas por el Congreso Nacional. Se ignora de este modo el principio jurídico fundacional, de que en la Cámara de Diputados esté representado el pueblo del territorio nacional y en la Cámara de Senadores los Estados provinciales. Evidentemente debería existir un nuevo pacto distributivo de facultades entre la Nación y las provincias, junto con la discusión de criterios estables y federales para la coparticipación de impuestos.

En lo referente a las Obras Sociales nacionales, el federalismo de la Ley 23.661 es débil, porque la propia Ley nació débil en este aspecto. En principio debe contarse con la oposición formal de las Obras Sociales sindicales, que se sustentan en el principio de solidaridad nacional. Y no parece existir una voluntad política general de avanzar en un ordenamiento de atribuciones reglamentarias de las Leyes 23.660 y 23.661. En este sentido debería considerarse como sugestivo precedente el Decreto Nº 317 de 2005, promovido por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), sobre el Sistema de Contrataciones Regionales de las Obras Sociales, porque las obligaba a transferir internamente mayor poder a sus seccionales. Pero este acto decisorio sólo tiene hoy un valor documental, ya que la operatoria interna actual de las Obras Sociales nacionales, está fuera de toda regulación de naturaleza federal.

 

  1. Naturaleza y antecedentes como organismo federal ejecutivo

Dentro del marco institucional descripto, con sus manifiestas contradicciones, corresponde revisar el papel que debería cumplir el CoFeSa, como ámbito natural que reúne a las autoridades sanitarias provinciales con las nacionales, para concertar políticas y acciones. La operatoria federal del Sistema de Salud argentino ha determinado la necesidad de concertación entre autoridades sanitarias, que pertenecen a los Poderes Ejecutivos de sus respectivas jurisdicciones. En consecuencia, dado que ejercen cargos no electivos, están condicionados por la voluntad de permanencia política de la autoridad electa que los designa. Ámbitos como el CoFeSa exceden las previsiones constitucionales de acuerdos entre la Nación y las provincias, que debería instrumentarse formalmente a través de las Cámaras del Congreso Nacional. Otras áreas del quehacer nacional han contemplado organismos similares, por ejemplo: a) en el campo educativo, el Consejo Federal de Educación (CFE), de histórica trayectoria en la adopción de políticas pedagógicas nacionales; b) en el campo de la Economía, el Consejo Federal de Inversiones (CFI), ha permitido estudiar y planificar proyectos productivos regionales.

Los orígenes del CoFeSa se remontan a las reuniones nacionales de autoridades sanitarias, organizadas durante el Gobierno militar del período 1966-73. En 1971, mediante el Decreto-Ley 19.717 se creó el Comité Federal de Salud, como parte del Consejo Federal de Bienestar Social (CoFeBiSo), cartera dentro de la que estaban comprendidas las acciones sanitarias. Cabe señalar que la cartera de Bienestar Social, en ese momento a cargo de Francisco Manrique, incluía las áreas de Salud, Vivienda y Seguridad Social.

Durante el Gobierno del Gral. Perón de 1973-74, siendo Ministro de Salud el Dr. Domingo Liotta, se envió al Parlamento el proyecto del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). La idea original del SNIS era reunir bajo un único sistema a la totalidad de los establecimientos públicos administrados por las provincias, a las Obras Sociales —con carácter obligatorio— y a sus prestadores, con la intención de concentrar en el Estado Nacional la conducción del conjunto de los actores del sistema. El tratamiento parlamentario del proyecto fue tortuoso, ya que tuvo la férrea oposición del sindicalismo y de una parte del peronismo político, desatándose una aguda polémica en el interior del Movimiento gobernante y entre los componentes del sistema prestador. Logró pasar la etapa de tratamiento en Comisiones, después de ser despojado de las expectativas iniciales de concentración de poder, ya que se cambió la obligatoriedad de incorporación de las provincias y las Obras Sociales, por la adhesión voluntaria mediante convenio. Finalmente, se logró la sanción de las Leyes 20.748, de creación del SNIS, y 20.749, de Carrera Sanitaria Nacional (Liotta, 1981). El SNIS sólo alcanzó a implementarse en las provincias de Formosa, Chaco, La Rioja y San Luis, donde tuvo algunos resultados favorables, pero fue derogado por el Gobierno militar, mediante la Ley 21.902 de noviembre de 1978.

Más allá de las mutilaciones parlamentarias del proyecto inicial, el SNIS fue sancionado incluyendo una innovación importante, desde la óptica de este análisis: preveía un Consejo Federal, como órgano de conducción, que implicaba el reconocimiento institucional de concertar distintas jurisdicciones estatales, universidades, entidades financiadoras y prestadoras, para la articulación e integración general del Sistema. Algunos autores interpretaron que el SNIS expresaba una nueva corriente en el pensamiento sanitario, que estaba evolucionando desde el modelo de seguro de enfermedad de los años 60, al de servicio nacional de salud, que no sólo preveía el financiamiento, sino también el ordenamiento de redes asistenciales integradas (Belmartino-Bloch, 1982). Pero en realidad, los hechos fueron mostrando que los componentes del Sistema de Salud, estaban evolucionando por el contrario, desde el modelo de servicio nacional único y estatal —al que se consideraba ideal— hacia la incorporación de las Obras Sociales y los prestadores privados, integrados en un sistema paralelo al del subsector público. Aquella iniciativa también puso en evidencia que el Ministerio nacional —tras una etapa de progresivo deterioro de su capacidad de decisión, inversión y liderazgo— no contaba con poder para articular a los actores del sistema en una única organización, por el camino de la sanción legislativa. Durante el período 1974-76, las funciones de concertación inter-jurisdiccional se desarrollaron en el marco del Consejo Federal del SNIS.

Tanto en el período de Gobierno militar de 1966-73, como en el de 1976-83, el marco federal de esta convocatoria, estuvo signado por el hecho de que las autoridades provinciales eran promovidas —o directamente designadas— por las nacionales. Recién en 1981 se creó formalmente el CoFeSa, mediante la Ley 22.373, que es la que actualmente rige el desempeño del organismo, dado que no hubo posteriores reglamentaciones ni normas adicionales. Sin perjuicio de las amplias funciones que le confiere la norma de creación, sus actividades no deben implicar “un aumento en los gastos a cargo del Tesoro Nacional” (Rodrigáñez R.-Tobar, 2003). Desde entonces, el CoFeSa no cuenta con recursos propios, no tiene personal oficialmente asignado, ni espacio físico propio. No figura en el Presupuesto Nacional; su Secretaría funciona en una oficina cedida por el Ministerio de Salud, atendida por administrativos de planta que se asignan a esta tarea. Sus decisiones no tienen carácter ejecutivo, sólo expresan acuerdos políticos entre autoridades de diferentes jurisdicciones, que deben ser ratificados por resoluciones ministeriales o decretos nacionales y, a su vez, reproducidos por actos resolutivos equivalentes de las Provincias.

 

  1. Condiciones limitantes del desempeño del CoFeSa

Procurando fortalecer la capacidad decisoria del CoFeSa, la Secretaría de Salud promovió en octubre de 1991, junto con los Ministros y Subsecretarios de Salud de las Provincias, un documento destinado a establecer el punto de partida político, que respaldaría las acciones en Salud del Gobierno Nacional (CoFeSa, 1991). En el mismo sentido, el Decreto 1.269/92 de Políticas Sustantivas e Instrumentales de la Secretaría de Salud, fue refrendado por las Provincias en el ámbito del CoFeSa. No sólo se celebraban por este medio acuerdos políticos entre las diferentes jurisdicciones, sino también se establecían los pasos iniciales para reconvertir los organismos de conducción sanitaria, en base a una redistribución de funciones: la autoridad sanitaria nacional delegando la administración directa de efectores, y asumiendo como funciones centrales las de orientación política y asistencia técnica y, en cambio, los ministerios provinciales adquiriendo la responsabilidad principal en la administración de establecimientos públicos y de programas de salud. Para llevar a cabo esta reconversión se emplearían de manera protagónica, recursos financieros provenientes de créditos internacionales, con destino específico al Sector Salud. En 2004, en  el marco del CoFeSa se suscribió el Plan Federal de Salud, que luego fue avalado por la Presidencia de la Nación, por el que se establecieron metas escalonadas para todas las áreas de la Salud Pública, durante el período 2004-07. Fundamentadas en este instrumento de consenso político, se adoptaron la mayor parte de las decisiones nacionales en materia de Salud, a partir de ese momento (González G.-Tobar, 2004: 426-483). Pero el cambio de Ministro desde diciembre de 2007, restó impulso al Plan y no se renovaron sus metas.

Más allá de los hechos circunstanciales comentados, en la práctica el CoFeSa no constituyó más que el espacio de exposición de los planes de las autoridades nacionales ante las provinciales. En diversas oportunidades, la presentación de dichos planes generó documentos o declaraciones de adhesión, refrendados por sus integrantes, pero estos eventos —aunque significativos como antecedentes políticos— no generaron decisiones simultáneas y confluyentes de las respectivas jurisdicciones. En realidad, el factor aglutinante del carácter decisorio de los temas tratados en el CoFeSa, fue durante dos décadas las transferencias de fondos del Ministerio de Salud para apoyar programas de salud, denominados con la sigla PAS (Programas Asistidos en Salud), que alcanzaron diferentes magnitudes durante los ‘70 y ‘80 (Oviedo, 1991). A partir de 1991, se unificaron las vías de transferencia financiera entre la Nación y las provincias, a través de las respectivas carteras de Hacienda. De este modo se concentraron las “ventanillas” federales de flujos de fondos y todas las remesas quedaron imputadas a los fondos coparticipables. Posteriormente, algunas decisiones parciales admitieron transferencias con fines específicos predeter-minados en dinero o en especies (plan materno-infantil, vacunas, medicamentos, etc.), aunque siempre por el mismo conducto.  En consecuencia, la puja distributiva federal dentro del Sector Salud, que se expresaba en el escenario del CoFeSa, se trasladó a las tensiones intersectoriales de los respectivos gabinetes de ministros provinciales.

 

  1. Marco apropiado para un desempeño eficaz

Admitiendo las condiciones señaladas más arriba, debería analizarse si el entorno político y macroeconómico, favorece el despliegue de condiciones apropiadas para un desenvolvimiento adecuado del propósito de concertación federal. Según un economista (Rappoport, 2014), la identidad necesaria para favorecer el federalismo no existe, ya que el condicionante central de la gobernabilidad no es el desarrollo económico y social, sino la naturaleza del vínculo entre el Gobierno nacional y las provincias, donde la estrategia presidencial consiste en la fidelización de gobernadores e intendentes, mediante la asignación de recursos nacionales. Esta conducta es la base de la gobernabilidad nacional y, su instrumento principal, el clientelismo mediante el incremento del empleo público. A su vez, parte del dinero del Gobierno federal se deriva a los principales municipios, eludiendo la intervención de las autoridades provinciales.

Los dirigentes políticos provinciales no están orientados al desarrollo local y el empleo privado sustentable, sino a la obtención de fondos nacionales. La lógica del clientelismo nacional se complementa con la del clientelismo local. Las urgencias sociales inducen a las autoridades locales a promover el empleo público y el asistencialismo. El impulso político provincial ante el Estado nacional deja de apoyarse en demandas de desarrollo emergentes de la realidad socio-sanitaria local, sino en la obtención de recursos nacionales. Ese comportamiento político se reproduce en el campo de la Salud. Las autoridades provinciales alientan expectativas en los planes nacionales y en los programas asistenciales vinculados a ellos, porque actuar como ejecutores de esos planes es la garantía de acceder a los fondos que los sustentan.

La baja ejecutividad del CoFeSa en la concertación de políticas de Estado sustentables, ha alentado el funcionamiento de organismos complementarios, que sin embargo no han logrado resolver las carencias señaladas. En esta línea se han realizado reuniones de Consejo Federal de Legisladores de Salud (CoFeLeSa), en el que participan autoridades sanitarias y legisladores del sector, y los Consejos Regionales de Salud (CoReSa), donde autoridades sanitarias y universitarias locales discuten sus necesidades de recursos humanos con las autoridades nacionales. En las condiciones actuales, la eficacia del organismo depende en gran medida de la capacidad de liderazgo del Ministro de Salud de la Nación, tal como se evidenció desde 2002. Pero, estructuralmente, está sujeta a la posibilidad de que funcione con recursos propios, asignados en base a fondos coparticipables, tal como ocurre con el CFI (Ciácera, 1988). En estas condiciones, el concierto de las autoridades sanitarias federales, constituiría además el punto de partida de inversiones, para investigar regionalmente en servicios de salud y calidad de vida de la población (Arce, 2010: 297-299).

En síntesis, la condición necesaria para que el CoFeSa sea un organismo eficaz, es que funcione en forma autárquica, con recursos asignados por el Presupuesto Nacional como parte de la aplicación de fondos coparticipables. En base a esas condiciones de sustentabilidad preliminares, el organismo puede actuar como un ámbito verdadero de integración de las necesidades provinciales, en un plan sanitario nacional que las contenga. De las discusiones en ese marco de consenso, deberían resultar proyectos regionales de desarrollo sanitario y social, que incluya prioridades acordadas, “salas de situación” construidas de la periferia al centro y, en última y mayor instancia, el fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional. De ese modo el ejercicio del poder nacional de rectoría, dejaría de ser un propósito ideal para ser legitimado por el soporte de las respectivas rectorías locales, que corresponde que alcancen las autoridades sanitarias provinciales.

 

Hugo E. Arce*

* Médico sanitarista. Director, Departamento de Salud Pública, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud (IUCS), Fundación Barceló. arce@satlink.com.

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