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Compartimos otro de los artículos que estará compilado junto a otros en un libro próximo a publicarse

Protección Social Universal de Enfermedades Catastróficas en Argentina


Gabriela Hamilton[1]

GH

La mayoría de las personas no se están muriendo a causa de enfermedades incurables; se están muriendo porque, en ciertas sociedades, aún no se ha decidido que vale la pena salvarles la vida

 Mahmoud Fathalla

(Médico Egipcio, premiado por Naciones Unidas en 2009).

Introducción

Unas pocas enfermedades se llevan una parte cada vez mayor de los recursos de los sistemas de salud. Se las ha denominado  enfermedades catastróficas por el impacto económico que generan en quienes las padecen, sus familias y los sistemas de salud en su conjunto. Diversos estudios han caracterizado las consecuencias y rasgos distintivos de estas patologías.

Estas patologías profundizan las brechas de acceso entre las personas que cuentan con dinero adquirir los tratamientos y quienes no lo tienen. También esta brecha se observa entre los países más y menos recursos económicos para enfrentar los problemas de salud de su población.

Es así que los países en vías de desarrollo, entre ellos la Argentina, tienen el desafío de implementar políticas sostenibles que permitan disminuir la inequidad generada por las enfermedades Catastróficas

Alternativas para la cobertura de las enfermedades catastróficas

Generar políticas públicas para responder al desafío que plantea la cobertura de las enfermedades catastróficas en la Argentina puede involucrar diferentes estrategias. Las que se plantean en el diagrama 1 y se desarrollan a continuación (Tobar F & col , 2012).

Opciones de política para la cobertura de enfermedades catastróficas

  1. Regular la cobertura de enfermedades catastróficas desde los seguros de salud

Un seguro es un mecanismo que permite reducir incertidumbres al transferir el riesgo de que ocurra un hecho fortuito a un tercero, que por ello recibe un pago adelantado. La sostenibilidad del seguro requiere reunir un grupo de asegurados, cuyos riesgos individuales se consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Hay tres condiciones para garantizar un pool de riesgo adecuado: la cantidad de personas aseguradas, el costo de las enfermedades y la incidencia de las patologías. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor costo de las prestaciones involucradas, mejor resultará el funcionamiento de los seguros de salud como mecanismos de protección social (Martínez, 2010).

La fragmentación que caracteriza el sistema de salud en Argentina hace que este modelo presente  la restricción de que sólo alcanzará la universalidad en la medida en que lo haga la cobertura de los seguros de salud; resulta difícil lograr protecciones homogéneas en calidad entre los diferentes seguros; la expansión vertical de la cobertura tiende a darse más por la vía judicial que por decisiones sanitarias; y que resulta poco sustentable si no se reúne un pool de riesgo adecuado.

En este modelo es semejante al chileno con la diferencia que la propuesta se centra en un mercado de fondos, de forma similar a lo que se implantó con el Aseguramiento de Riesgos de Trabajo[8].

  1. Establecer un reaseguro que compense el riesgo

Se trata de un mecanismo por el cual una aseguradora cede parte de los riesgos que asume para reducir el monto de su posible pérdida. En otras palabras, es un seguro contratado por un asegurador. Este mecanismo se aplica regulando el funcionamiento de los seguros de salud: se los obliga a cubrir prestaciones vinculadas a enfermedades catastróficas y se les exige que aporten a un reaseguro para cubrir los gastos catastróficos.

En la Argentina, el subsistema de las Obras Sociales Nacionales (OSN) es el único que cuenta con un mecanismo de reaseguro frente a gastos catastróficos  a través de la Superintendencia de Seguros de Salud.

La creación de un fondo similar al Fondo Solidario de Redistribución  tiene como ventaja que este instrumento  elimina el problema de la falta de un pool de riesgo adecuado, ya que el reaseguro, al agrupar a varios seguros, alcanza las condiciones para un funcionamiento apropiado. Sus debilidades radican en que, por un lado, aumenta los costos de transacción y, por el otro, no incorpora mecanismos para racionalizar y controlar los gastos catastróficos.

  1. Crear un seguro único que cubra las enfermedades catastróficas

Desde el enfoque del seguro, esta alternativa involucra eximir a los seguros de salud (obras sociales y prepagas) de cubrir los riesgos vinculados a las enfermedades catastróficas, ya que estas patologías pasarían a ser cubiertas de forma universal por el seguro público. En este caso, no habría un reintegro a los financiadores, sino que la provisión de bienes y servicios para enfrentar estas enfermedades se hace directamente desde un nuevo ente público no estatal. Este ente acredita  prestadores, contrata prestaciones y compra en forma centralizada medicamentos e insumos, define protocolos de atención y audita resultados.

Esta propuesta se inspira en el modelo del Fondo Nacional de Recursos del Uruguay y es la que profundiza e impulsa este documento.

  1. Asumir la provisión pública de forma monopólica de los cuidados de alto costo

Esta política asume en forma directa desde el Estado la provisión de los bienes y servicios vinculados a los cuidados de las enfermedades catastróficas. Se trata de un modelo de integración vertical, en la medida en que el mismo Estado financia, normatiza y provee los cuidados. Para ello, se utilizan los servicios de salud públicos y se realizan adquisiciones centralizadas de medicamentos de alto costo e insumos necesarios para los cuidados. Brasil aplica este modelo bajo la forma de programas verticales relativamente independientes, pero que adquieren los medicamentos de alto costo en forma centralizada.

Este modelo permite captar economías de escala y facilita una distribución de los servicios según las necesidades de la población, definidas en función de criterios sanitarios. Sin embargo, su funcionamiento presenta las mismas restricciones que registra, en general, el funcionamiento de los servicios públicos de salud, donde suelen faltar incentivos y sanciones para garantizar tanto el acceso como la calidad.

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