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En el marco del actual debate sobre la necesidad de una ley nacional de salud, Javier Vilosio nos propone una relectura y revisión de la ley 23.661 sobre el Sistema Nacional del Seguro de Salud. Los invitamos a todos a hacer sus comentarios y expresar su opinión frente a esta temática. Este espacio se encuentra al final de la página.

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Argentina tiene un Seguro Nacional de Salud

Por Javier O. Vilosio 

Este articulo se publicó en El Consultor de Salud en los N 561 y 562

Vigente, pero inexistente en la realidad, existe un Seguro Nacional de Salud. Producto de una etapa particular de nuestra historia, ofrece, sin embargo, una base insoslayable para avanzar en los cambios que el sistema de salud requiere, tanto por su contenido, como por las enseñanzas del proceso político que llevo a su sanción formal, y en su mayor parte, al olvido.

Efectivamente, nacida y reglamentada junto con la Ley de Obras Sociales (23.660) la del Seguro resultó ser la “hermana perdida”.

Una relectura de la misma permite también hacernos una idea de cómo, pese a las modificaciones sufridas por el proyecto original, esta norma podría haber configurado nuestro sistema de salud en los últimos 25 años.

Un nacimiento difícil

A fin de diciembre de 1988 el Congreso de la Nación sancionó la que sería la Ley. 23.661. Acababa de crearse el Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS).

Fue, también, el final de un nuevo capítulo del conflicto político nacional, en el contexto de la recientemente recuperada democracia.

El Ministro de Salud del gobierno de Alfonsín, Aldo Neri, promovía una reforma profunda del sistema de obras sociales, que se convertían en autárquicas respecto de los sindicatos de origen, al mismo tiempo que el gobierno impulsaba una significativa modificación de la organización sindical.

El proyecto de Neri establecía un modelo de descentralización en la gestión, previéndose una paulatina transferencia de la responsabilidad en el funcionamiento del Seguro a las provincias, incluyendo la administración de los servicios a los beneficiarios de las Obras Sociales.

En palabras de Neri:

“…el Seguro lo que propendía era a universalizar la cobertura del sistema de obras sociales, o sea, que todo el mundo estuviera dentro de una obra social. Pero, por supuesto, una obra social reformada, con relación a su desarrollo histórico, y considerablemente independizada de la gestión sindical -no de los beneficiarios, pero sí del sindicato propiamente dicho”(Neri, 2009).

Si bien la discusión del proyecto de Ley se hizo pública desde 1983, recién fue enviado por el Poder Ejecutivo al Congreso en 1985, ya con significativos recortes y modificaciones. Y pese a ello su aprobación se demoró tres años más.

Como en el caso anterior del Sistema Nacional Integrado de Salud (septiembre de 1974), la discusión del seguro nacional de salud no contó con el apoyo de la dirigencia sindical ni de la mayoría de las asociaciones profesionales, que desarrollaron exitosamente intensas presiones para lograr su modificación.

Es imprescindible considerar el contexto político de la época. Como mencionamos, Alfonsín impulsaba una ley de Reordenamiento Sindical, con la que se pretendía reformar significativamente las organizaciones gremiales, básicamente introduciendo a las minorías en su conducción, reduciendo la duración de los mandatos de los dirigentes, colocando la regulación de las elecciones sindicales en manos del Poder Judicial, implementando el voto directo, secreto y obligatorio,  y limitando el manejo de los fondos.

Las dos CGT existentes por entonces (CGT-Brasil, que había enfrentado a la dictadura, y la CGT-Azopardo, de mejor relación con los militares) se unificaron, y desarrollaron una firme oposición al proyecto del Ejecutivo, que consideraban, significaba una inadmisible intromisión del gobierno en la vida sindical.

La Ley, conocida como Ley Mucci (por Paulino Mucci, el Ministro de Trabajo) se aprobó en Diputados, donde la UCR tenía mayoría, pero se perdió por un voto[1]en el Senado.

El Ministro de Trabajo renunció.

Fue la primera derrota política de Raúl Alfonsín y la que marcaría un punto de inflexión en su relación con las organizaciones sindicales[2].

A fines de 1988, se aprobaron las Leyes Nacionales Nº 23.660 y 23.661.

La primera, basada en gran parte en la anterior Ley  Nº 18.610, de 1970[3], creaba el Sistema de Obras Sociales Nacionales. La segunda, el Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS), al que estas se integraban.

El sindicalismo quería una ley propia para el manejo de las obras sociales, y otra ley para incluir a quienes no tenían cobertura de salud. Así se hizo. La Ley de Reforma de las Obras Sociales se atenuó muchísimo, al gusto de los sindicalistas. Si yo hubiera seguido en el Ministerio, me hubiera tenido que ir por propia convicción, porque no estaba de acuerdo con las excesivas concesiones que se hacían. La Ley de Seguro Nacional de Salud se sancionó aparte. Nosotros aspirábamos a mucho más, pero esto era lo posible en aquel momento.”[4]

Ambas leyes fueron reglamentadas recién en 1993.

Cuando se promulgaron hacía ya dos años que Neri había renunciado a su cargo.

El propio ex Ministro define el ríspido debate político como una discusión de cúpulas, ausente de la agenda pública. Y refiriéndose a la discusión legislativa, la describe diciendo:

“…con los legisladores no como actores, sino como intermediarios de las presiones corporativas, y en última instancia, del Ejecutivo, que era el que generara el proyecto. Y este proyecto llega a ser ley, mochado también, con una evolución muy similar a la evolución del sistema nacional integrado de salud de la década anterior. O sea, se le mocha todo lo que pueda afectar el interés corporativo de desarrollo y consolidación del poder económico y político del mundo sindical. Ley inocua, promulgada al final del gobierno, cuando la gobernabilidad se encontraba seriamente afectada, y que el gobierno siguiente no utiliza casi para nada”. (Neri, op.cit.)

Para Belmartino, ambas Leyes:

…reproducen la dinámica de un legado histórico de debilidad institucional en la regulación del sistema de servicios de salud: la primera reafirma la fragmentación organizativa del sistema de obras sociales, permanente prenda de negociación entre los diferentes gobiernos y el movimiento sindical; la segunda crea un seguro nacional dotado de muy escasa sustentabilidad, tanto financiera como política, y termina engrosando la lista de leyes y decretos, sancionados bajo diferentes orientaciones ideológicas para fortalecer el régimen regulador de los sistemas de servicios y nunca aplicados.”(Belmartino, 2009)

Rovere, por su parte, afirma: “Lo cierto es que desde el abandono del Seguro Nacional de Salud en adelante nunca más se llevó a discusión el problema de la universalidad del sistema de salud en la Argentina” (Rovere, 2004).

Las políticas: ¿en que se sistema de salud se pensaba con el regreso de la democracia?

El SNSS se basa en la idea de integrar el sector, afirmando el papel de la autoridad pública en la conducción del mismo, y las “sociedades intermedias” en la gestión directa del sistema.

El objetivo fundamental del Seguro es proveer “prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas”, del mejor nivel de calidad disponible, y en base a un criterio de justicia distributiva.

El Seguro articula y coordina los servicios de salud de las obras sociales, los establecimientos públicos y los prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa, y administración descentralizada que responde a la organización federal de nuestro país.

Las políticas  nacionales rectoras del Sistema se orientan a asegurar la plena utilización de los servicios y capacidad instalada existente, basada en la estrategia de la atención primaria de la salud y la descentralización operativa, y promoviendo la libre elección de los prestadores por parte de los beneficiarios.

Los agentes del Seguro mantienen y pueden desarrollar servicios asistenciales propios. Pero deben articular sus programas prestacionales con otras entidades del Seguro, integrando su actividad en las acciones desarrolladas por las autoridades sanitarias correspondientes.

De tal manera, los servicios propios de los agentes del SNSS están disponibles para todos los beneficiarios del Sistema.

El SNSS establece también el adecuado control y fiscalización por parte de la comunidad, y prevé mecanismos de solidaridad de alcance nacional, fundamento de un seguro (público) de salud. E incluye su progresiva descentralización a las jurisdicciones provinciales.

Integración y participación

Como agentes “naturales” del Seguro se define a las obras sociales nacionales, pero también lo integran las de otras jurisdicciones, y demás entidades que adhieran al sistema, incluyendo las Mutuales; y el conjunto se halla bajo la conducción política del Ministerio de Salud, en cuyo ámbito se establece la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), como entidad estatal de derecho público, con autarquía individual, financiera y administrativa.

La ANSSAL es conducida por un Directorio, integrado por un Presidente, designado por el Poder Ejecutivo, y catorce Directores: siete por el Estado nacional, cuatro por la CGT, uno en representación de los jubilados y pensionados, uno en representación de los empleadores, y uno en representación del Consejo Federal de Salud.

Existe también un Consejo Asesor integrado por los representantes de los agentes del seguro, las entidades adherentes, las organizaciones representativas de los prestadores, y representantes de las jurisdicciones que vayan adhiriendo al Sistema.

Una Comisión Permanente de Concertación, presidida por uno de sus Directores, se integra con representantes de los agentes del seguro y de las entidades representativas mayoritarias de los prestadores en el ámbito nacional o provincial[5]. Esta Comisión participa en la elaboración de las normas y procedimientos a que se ajustará la prestación de servicios y las modalidades y valores retributivos.  Funciona, a efectos de la actualización de los valores retributivos,  como una “paritaria periódica”.

¿Y las provincias?

Las jurisdicciones que adhieren al SNSS articulan sus planes y programas con el cumplimiento de las normas técnicas y administrativas del Seguro, sin perjuicio de la adecuación que se requiera para su utilización local.

Las mismas deben incorporar a los trabajadores autónomos del régimen nacional con residencia permanente en la jurisdicción que no sean beneficiarios de otros agentes del seguro, y a los pertenecientes a los regímenes de su respectivo ámbito, si los hubiere; a los carenciados y sin cobertura de la seguridad social[6]; deben también administrar el Registro de Prestadores para la provincia, estableciendo las normas particulares y complementarias que sean necesarias; aplicar en su ámbito las normas de acreditación y categorización para profesionales y establecimientos de salud que son requisito para la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores; participar en el Fondo Solidario de Redistribución, efectuando las contribuciones previstas y recibiendo los apoyos financieros establecidos; establecer en su ámbito una subcomisión de la Comisión Permanente de Concertación, con representantes de los agentes del seguro y de los prestadores propuestos por sus organizaciones representativas mayoritarias; suministrar la información requerida por la ANSSAL en relación con la administración y desarrollo en su ámbito del SNSS.

El control de los agentes del Seguro

Entre otras funciones la ANSSAL lleva un Registro Nacional de Agentes del Seguro, y su incorporación al mismo permite a los agentes aplicar los recursos destinados a las prestaciones de salud, previstos en la ley de obras sociales (23.660).

A su vez, los agentes deben presentar anualmente ante la Administración el programa de prestaciones médico-asistenciales para sus beneficiarios, y el presupuesto de gastos y recursos para su ejecución. Además de la memoria general y balance de ingresos y egresos financieros y copia de todos los contratos prestacionales celebrados[7].

El programa prestacional de los agentes del Seguro se desarrolla en base a las prestaciones que según lo dispone la ANSSAL deben otorgarse obligatoriamente (incluyendo los medicamentos respectivos), y que incluyen todas las requeridas para la rehabilitación de las personas discapacitadas.

El Ministerio de Salud determina el valor capitado de los planes de atención médica, por beneficiario (titular, integrantes de su grupo familiar primario y otras personas a su cargo).

Los beneficiarios: cobertura universal

Los beneficiarios de nuestro Seguro Nacional son todos los beneficiarios de las organizaciones comprendidos en la ley de Obras Sociales, los trabajadores autónomos comprendidos en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones,  y todos los residentes en el país que carezcan de cobertura de la seguridad social (por vía reglamentaria se crea a tal fin el Programa Nacional de Asistencia a Carenciados).

Los empleados públicos provinciales y municipales, así como los jubilados, retirados y pensionados de esos ámbitos, el personal de fuerzas armadas y de seguridad y el de la Legislatura Nacional podrán incorporarse a través de convenios de adhesión.

Es significativo que en la reglamentación de la Ley 23.661, se establece que los beneficiarios pueden optar por la cobertura de cualquiera de los agentes del Seguro, y cambiar el mismo hasta una vez por año. Y estos no pueden establecer reglas especiales para su aceptación, ni realizar ninguna discriminación o restricción para el acceso a la cobertura básica obligatoria. De manera que no se pueden realizar exámenes médicos de pre ingreso. No existen carencias, ni pueden los agentes disponer unilateralmente la baja del beneficiario.

El Ministerio está obligado a  “promover la libertad en el Sistema de Obras Sociales y el Seguro Nacional de Salud”.

Los prestadores públicos y privados

En cuanto a los prestadores del Seguro, existe un Registro Nacional que será descentralizado progresivamente por jurisdicción. La inscripción en el mismo es obligatoria para celebrar contratos con los agentes del seguro. Deben inscribirse en el mismo las personas físicas; los establecimientos y organismos asistenciales (públicos y privados); las obras sociales, agentes del seguro, cooperativas o mutualidades con establecimientos asistenciales; las asociaciones que representen a profesionales de la salud o a establecimientos asistenciales que contraten servicios en nombre de sus miembros; las entidades y asociaciones privadas que dispongan de recursos humanos y físicos y sean prestadores directos de servicios médico-asistenciales.

Se excluye de este Registro a las personas o entidades que ofrezcan servicios a cargo de terceros, que, por lo tanto, no podrán facturar prestaciones al Seguro.

El Ministerio de Salud establece las condiciones y normas de acreditación y categorización aplicables a todos los prestadores.

La aplicación de esa normativa y su adaptación a las realidades jurisdiccionales, es convenida entre  el Ministerio y las jurisdicciones adheridas.

Los inscriptos están obligados a respetar las normas y valores retributivos que rijan las contrataciones con los agentes del seguro, mantener la prestación del servicio en las modalidades convenidas durante el lapso de inscripción y por un tiempo adicional de sesenta días corridos, y ajustarse a las normas que establezca la ANSSAL[8].

El Ministerio de Salud de la Nación aprueba las modalidades, los nomencladores y valores retributivos para la contratación de las prestaciones de salud, elaborados por la ANSSAL.

Y a la hora de pagar…

Para el financiamiento del SNSS contamos con la cobertura de prestaciones a cargo de las Obras Sociales (a la que, según la Ley de Obras Sociales, destinarán por lo menos el ochenta por ciento de sus recursos), los aportes del Presupuesto General de la Nación por cada jurisdicción adherida, y los de éstas jurisdicciones, destinados a la atención de la población sin cobertura[9]. También se prevén aportes extraordinarios del Tesoro Nacional, y un Fondo de Solidario de Redistribución (FR), que se integra con el 10% de los aportes y contribuciones que establece la Ley de Obras Sociales (el 15% en el caso de las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios); el 50% de los recursos de distinta naturaleza establecidos por la ley de obras sociales;  los reintegros de los préstamos otorgados a agentes del seguro;  los montos reintegrados por apoyos financieros que se revoquen; el producido de las multas que se apliquen; las rentas de las inversiones efectuadas con recursos del FR; los subsidios, subvenciones, legados y donaciones; los aportes realizados desde el Presupuesto Nacional; el 5% de los ingresos que por todo concepto, perciba el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP); los aportes convenidos con las obras sociales de las jurisdicciones, asociaciones mutuales o de otra naturaleza que adhieran al SNSS; los saldos del FR, así como los créditos e importes adeudados al mismo.

El destino de los aportes del Tesoro Nacional ingresados al FR es brindar apoyo financiero a las jurisdicciones adheridas, con destino a la incorporación de las personas sin cobertura y carentes de recursos.

El resto de los recursos del FR se destinan a atender los gastos administrativos y de funcionamiento de la ANSSAL (hasta el 5%); para su distribución automática entre los agentes en un porcentaje no menor al 70%, deducidos los gastos administrativos y de funcionamiento de la ANSSAL, y con el fin de subsidiar a aquéllos que, por todo concepto, perciban menores ingresos promedio por beneficiario, con el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria; para apoyar financieramente a los agentes del seguro; y para financiar planes y programas de salud destinados a beneficiarios del seguro.

Los excedentes del FR son distribuidos entre los agentes del seguro, en proporción a los montos con que hubieran contribuido durante el período, y exclusivamente con el objeto de ser aplicados a prestaciones de salud.

Entonces, ¿se necesita una nueva Ley Nacional de Salud?

En el marco de la discusión sobre los aspectos relevantes de las modificaciones, o reforma, que el sistema de salud argentino necesita, ha cobrado nueva vigencia el planteo sobre la necesidad de una Ley Nacional que ordene estructuralmente el sector.

Escapa a los alcances de este trabajo volver a describir el diagnostico de situación que justifica tal preocupación. Pero compartimos la certeza de la necesidad de la reforma.

Sin embargo, una “nueva” Ley de Salud no significa de por sí una transformación de la realidad sanitaria, y mucho menos institucional que, entre otras cosas, nos ha conducido al estado actual de la situación organizativa y funcional del sistema.

Existe abundante experiencia nacional en tal sentido. (¡Y la propia Ley 23661 es un ejemplo de ello!)

Por otra parte, para la construcción de una o un conjunto de herramientas legales que permitan avanzar en la transformación real del sistema se requieren unas condiciones vinculadas a la discusión pública, social y técnica de las alternativas, que conviertan a la norma en cuestión en un resultado de la misma, viable y sostenible en el tiempo, y no en el punto de inicio del debate político y puja sectorial, condicionado por las circunstancias de la coyuntura.

La calidad del proceso legislativo, en su sentido amplio, y el involucramiento de la sociedad son fundamentales para no volver a naufragar en las aguas siempre turbulentas de la política nacional.

Existen, además, limitaciones constitucionales, que condicionan la aplicabilidad de una norma que, necesariamente, debe incluir a todas las Provincias y la Ciudad de Buenos Aires. Es decir, que debe ser adoptada explícitamente por cada una de las 25 jurisdicciones nacionales.

En consideración a ello numerosas voces proponen hoy la conveniencia de promover un acuerdo básico, o Pacto previo, que permita avanzar posteriormente en la reforma a través de diversas alternativas, que podrían incluir algún tipo de adaptación a nuestra actualidad del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

En cualquier caso, tanto de la experiencia del SNIS como del SNSS deberíamos extraer varias enseñanzas, y recordar que el objetivo del debate no es la obtención de una herramienta formal (la ley), sino la efectiva transformación del sistema.

Referencias

Belmartino S (2009) Las políticas de salud en el siglo XX: legados históricos. Presentación en el Quinto Foro del bicentenario, panel de políticas de salud pública en el siglo XX. Buenos Aires, 14 de mayo. Disponible en: http://historiapolitica.com/datos/biblioteca/belmartino3.pdf

Neri A (2009) Gestión preventiva de salud pública, disertación en el IV° Ciclo de Formación de Dirigentes para una Argentina Productiva, 13 de Octubre. Movimiento Productivo Argentino. Disponible en: http://www.mpargentino.com.ar/wp-content/uploads/2010/02/20091013-Tobar-Neri.pdf

Rovere M (2004) La Salud en la Argentina: Alianzas y Conflictos en la Construcción de un Sistema injusto. Revista Electrónica La Esquina del Sur. Mayo. Disponible en: http://www.fcs.uner.edu.ar/maestriasfc/Articulos/La%20salud%20en%20la%20Argentina%20-%20Rovere.pdf


[1] El voto de Elias Sapag, Senador por Neuquén.

[2] La ‘‘ley Mucci’’, su derrota más cara ante sindicatos, Diario Ámbito Financiero ed. del 01/04/2009.   Disponible en: http://www.ambito.com/diario/noticia.asp?id=452857

[3] Dictada al final del Gobierno del Gral. Onganía, producto de una negociación entre los militares y el poder sindical.

[4] Entrevista con Aldo Neri. Femeba Hoy, Edición Digital.  Disponible en: http://www.femeba.org.ar/index.php?op=1&desea=pami&noticia=237

[5] En los casos que la Comisión Permanente de Concertación debe considerar aspectos específicos, relativos a distintas especialidades profesionales podrá integrar, con voz pero sin voto, al correspondiente representante para el tratamiento del tema.

[6] A cuyo efecto recibirán apoyo financiero del Tesoro Nacional a través del Fondo Solidario de Redistribución por un monto igual al que la provincia aporte a esta finalidad.

[7] Por vía reglamentaria se establece la obligatoriedad de presentar el Padrón actualizado de beneficiarios, su distribución territorial, el Padrón de empleadores, la composición del patrimonio e inventario de los bienes del agente, el estatuto, convenio de adhesión, estructura orgánico-funcional, y estructura de gastos administrativos, y en cuanto a la cobertura prestacional, los planes de extensión de coberturas y programas.

[8] Las prestaciones de salud garantizadas por el SNSS a cuyo cumplimiento se comprometen los prestadores durante el lapso y según las modalidades convenidas con los agentes del Seguro, se consideran servicio de asistencia social de interés público. La interrupción de las prestaciones convenidas sin causa justificada se considera una infracción.

[9] Las contribuciones del Tesoro nacional ingresan al Fondo Solidario de Redistribución como contrapartida de lo que las jurisdicciones adheridas aportan en sus ámbitos.  Para establecer el monto de ese aporte Nacional se calcula el cincuenta por ciento del valor promedio del ingreso por aportes y contribuciones que, por cada beneficiario obligado, reciben las obras sociales de las jurisdicciones adheridas, multiplicado por la población sin cobertura a asistir. El otro cincuenta por ciento, que corresponde al aporte de las jurisdicciones adheridas,  se integra con lo invertido en sus presupuestos de salud para la atención de carenciados.

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25 pensamientos en “Argentina tiene un Seguro Nacional de Salud

  1. Aprender de los aciertos y fracasos previos s fundamental. Al fin y al cabo nuestro misión podría ser formulada como “Contribuir a consolidar políticas de salud basadas en evidencias”. Este ejercición que desarrollás Javier ene ste trabajo es imprescindible y ojalá también despierte el debate.
    Me gustaría conocer tu opinión sobre cómo te parece que podemos avanzar hacia lo que definís en el final de tu trabajo…”La calidad del proceso legislativo, en su sentido amplio, y el involucramiento de la sociedad son fundamentales para no volver a naufragar en las aguas siempre turbulentas de la política nacional”.

    • La calidad de nuestra legislación se relaciona con la calidad de nuestros legisladores, y la exigencia de la sociedad sobre sus dirigentes. Diría que me niego a considerar cualquier alternativa de reforma sectorial considerada independientemente de la reconstrucción de nuestro sistema político en su conjunto.
      Después de todo, hay evidencia del fracaso total o parcial de los principales intentos de reforma en nuestra historia, a manos del juego de poder político, mas partidario o sectorial, que sanitario.
      Por otra parte, claramente la reforma sectorial no es un tema de agenda pública, por múltiples peculiaridades ampliamente descriptas en la literatura.
      Y en épocas en que el éxito político parece vincularse más a cuestiones de imagen o impacto sensorial o emotivo mas que a convicciones de liderazgo -entendiendo por tal la capacidad de diseñar el futuro y conducir los procesos sociales de transformacion necesarios-, y en el marco de una singular degradación del accionar de los partidos políticos (entre otras, su responsabilidad como garantes de un corpus ideológico) el problema es aun más complejo.
      Pero…nadie dijo que fuera fácil.

    • El debate planteado es sumamente interesante. Considero que lo que se ha planteado hasta ahora son dos cuestiones básicas, que podríamos expresar en:
      1.- En la situación político, social y económica actual, debemos continuar pregonando por un proyecto integral de sistema de salud, o es una lucha perdida?, tal como lo plantea el Dr. Camerano.
      2.- La calidad de nuestros legisladores impide que se logre la aprobación de un proyecto de tal envergadura, mientras no exista una previa reforma política, como nos dice el Dr. Vilosio
      En el primer aspecto apuntado, sostengo que no debemos olvidar que el “derecho de salud” es en nuestro país un derecho de raigambre constitucional (1), a diferencia de otros países de los denominados del primer mundo como Estados Unidos. Ello no nos coloca ante un ideal utópico, sino ante una responsabilidad como profesionales de la salud, que radica en lograr que el derecho constitucional sea una realidad efectiva y palpable, más allá de las encuestas. Cuando la Constitución nos habla del derecho de salud, lo hace su aspecto más humanístico, y como todo derecho constitucional tiene su correlato en la responsabilidad del Estado en brindarlo adecuadamente.
      Me cuesta resignarme a lo que diga una encuesta, no porque no crea en ellas, sino que ello nos desviaría de nuestros objetivos, de aquello en lo que creemos y queremos realizar, y nos colocaría ante el peligroso pragmatismo de la década del 90, que tanto daño le ha provocado a nuestra política. Las encuestas provienen del humor de la sociedad en un momento determinado (es como una foto),(2) y son tan cambiantes como variables coyunturales se produzcan y modifiquen el humor social. Las mismas no pueden marcar nuestra agenda, sino que nosotros estamos en la responsabilidad de marcar la temática, esclarecer los problemas a la opinión pública y colocar en el eje político el debate a la salud. Si logramos ello, las encuestas cambiaran y seremos en realidad los impulsores de tal mutación, ya que habremos llevado a la sociedad la aprehensión de la magnitud del tema.
      En todo régimen político democrático tenemos no solo partidos políticos, sino –además- grupos de presión, de interés, sociales, etc. El constitucionalismo más moderno ha comenzado hace ya décadas a reconocer el accionar democrático de estos grupos. Los grupos de presión, son aquellos que como los sindicatos, colegios profesionales y toda entidad intermedia en general, ejercen presión sobre los organismos del Estado, a los fines que sus intereses sean satisfechos por las decisiones de tales organismos. Así, tal importancia han adquirido estos grupos que en algunos países se ha legislado su actuar, como en Estados Unidos con la Federal Regulation of Lobbying Act o ley La Fallete Moroney de agosto de 1946 (3), complementada por otras medidas posteriores
      El accionar de los grupos de presión no siempre de ser visto con disvalor, y es en este punto que deseo detenerme: somos nosotros, los profesionales de la salud, los colegios profesionales, las entidades universitarias, quienes deben ejercer el lobby positivo a los efectos que la “salud sea parte de la agenda política”. Hacia ese norte tendría que estar dirigido nuestro accionar, demostrando que más allá de las ecuaciones económicas, el derecho de salud constituye el objetivo de una de las cuatro políticas de Estado, enmarcado en un estricto sentido humanitario.
      Sería tal, pues el primer paso para continuar bregando por un proyecto de salud que ponga al “ser humano” como eje, coincidiendo en tal aspecto a lo que expreso el Dr. Mera.
      En el segundo aspecto, si bien el ideal sería lo que expresó el Dr. Vilosio, no podemos quedarnos a la espera que ello acaezca. Las desvirtuaciones de nuestro sistema político representativo, existen indudablemente, pero ello no hace imposible que se logre una adecuada política de salud, a lo sumo nos lo hará más dificultoso.
      Es este tópico el aspecto se complejiza, ya que ha entrado en crisis el régimen de “representatividad”. Hoy en día los legisladores en una gran parte (no todos), no responden primordialmente a los partidos políticos que los llevaron a los cargos, sino a los grupos de presión, ante cuya influencia aquellos han resultado débiles y han cedido en pos de resultados electoralistas. Así, hoy en día tenemos diputados sindicalistas, que responden a su CGT como organismo madre y no al partido, o agro-diputados en idéntico sentido, por lo que en nuestro país los grupos de presión han logrado obtener su propia “representatividad”.
      Los ejemplos del pasado, desde Carrilo hasta Aldo Neri, sin olvidar a Oñativia, nos debe servir de experiencia sobre los errores cometidos pero no deben detenernos en nuestros objetivos
      Este aspecto –entre muchos otros que exceden este breve comentario-, nos coloca ante una situación dificultosa para implementar cualquier proyecto de política de salud seria y de resultado cierto
      Ante tales dificultades se requiere implementar un amplísimo consenso, debiendo constituirse como eje aglutinador las instituciones medicas –colegiadas y universitarias-, des partidizándolo, y evitando la injerencia nociva de los grupos de presión (ej. Industria Farmacéutica), que habitualmente han llevado al fracaso las políticas de salud. Solo luego de un gran consenso médico, académico, se podrá llevar el mismo a lo que debe ser “una política de Estado”, que trascienda al gobierno de turno o de un grupo sectorial determinado.

      Referencias

      1) Constitución Nacional
      Nuevos derechos y garantías
      Artículo 41.- Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano y para que las actividades productivas satisfagan las necesidades presentes sin comprometer las de las generaciones futuras; y tienen el deber de preservarlo. El daño ambiental generará prioritariamente la obligación de recomponer, según lo establezca la ley.
      Las autoridades proveerán a la protección de este derecho, a la utilización racional de los
      recursos naturales, a la preservación del patrimonio natural y cultural y de la diversidad
      biológica, y a la información y educación ambientales.
      Corresponde a la Nación dictar las normas que contengan los presupuestos mínimos de
      protección, y a las provincias, las necesarias para complementarlas, sin que aquéllas alteren las jurisdicciones locales.
      Se prohíbe el ingreso al territorio nacional de residuos actual o potencialmente peligrosos, y de los radiactivos

      Atribuciones del congreso.
      Articulo 75 inciso 23. Legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

      2) “Las encuestas son la foto fija de un momento concreto”.
      Belén Barreiro, directora de la empresa My World http://www.zoomnews.es/50464/actualidad/espana/profesionales-las-encuestas-defienden-sus-datos-cientificos-frente-las-lectu

      3) http://mercaba.org/FICHAS/Capel/grupos_de_presion.htm

  2. El trabajo de Vilosio contiene aciertos que comparto, ejemplo la idea de un Pacto, que coincide incluso con la denominación del blog. Pero también tiene una que otra laguna que quisiera rellenar con este aporte.

    Por ejemplo, las “Bases para una legislación sobre Seguro Nacional de Salud”, elaboradas en el INOS bajo la supervisión del Ministro Neri, fueron presentadas ante la Comisión Nacional de Concertación y ante al COFESA, cosechando el silencio de la primera y el beneplácito del segundo .El proyecto finalmente presentado al Congreso (Decreto n° 1746), más bien que “significativos recortes” tuvo reafirmaciones y ampliaciones respecto de las “Bases”.

    Si nos aventuramos más atrás, la situación que en materia de salud enfrentó el gobierno constitucional que asumió a fines de 1983 muestra dos componentes. Uno venía de lejos y es el arrastre de las carencias y defectos de la política sanitaria previa; otro es la agudización de los problemas que provocó el régimen militar entre 1976 y 1983 con su política económica y las características de sociedad cautiva que impuso al país.

    El diagnóstico implícito en aquel momento fue la existencia de recursos humanos y materiales suficientes que debían ser movilizados a través del liderazgo de la autoridad pública y con un sólido criterio de unidad de conducción del Estado en materia de salud. El papel protagónico del Estado, acorde con una democracia social, se encontraba erosionado por la inapropiada aplicación del principio de subsidiaridad, al que se lo confundió con un liso y llano desentendimiento respecto de ciertas funciones y actividades sociales. Por ello, urgió resaltar su indelegable papel como conductor general del sistema, afirmando al mismo tiempo el papel clave de las sociedades intermedias en el desarrollo de dichas actividades y en el cumplimiento de tales funciones.

    La unidad de conducción se había disgregado ante la separación de la salud pública respecto de la seguridad social médica, ubicada cada una de ellas en sendas secretarías distintas entre sí. La primera y más importante medida correctiva de este problema fue la transferencia del Instituto Nacional de Obras Sociales al ámbito de la Secretaría de Salud de modo que, por primera vez, las dos ramas principales de la salud se juntaron bajo una misma dependencia directa.

    Como resultado de ambas decisiones, el Ministerio de Salud y Acción Social y la Secretaría de SaIud, cuya titularidad retuvo el ministro, se constituyeron en el eje único del proceso de transformación del sector que se emprendería a renglón seguido.

    Este proceso admitía, al menos como se lo puede ver hoy a cierta distancia, tres estrategias posibles en el camino de una articulación efectiva del disperso sector que se había heredado.

    • plantear al hospital público como columna vertebral del sistema y, a partir de él, unificar la organización y financiamiento de la salud. .

    • aprovechar la relativa homogeneización del régimen de atención médica que los prestadores organizados (federaciones médicas, asociaciones de clínicas, etc.) habían conseguido dentro del sistema en el marco de la Comisión Paritaria Nacional Ley 19710 y llevarlo hasta sus últimas consecuencias, o

    • continuar la dinámica natural del conjunto de las obras sociales, completando el proceso de consolidación iniciado por la ley 18.610.

    El camino del hospital público presentaba varias dificultades importantes. Por un lado, la gran mayoría de los establecimientos de salud estaba en manos de gobiernos provinciales y municipales sobre los cuales el ministerio nacional no ejercía suficiente imperio como para asegurarse una efectiva colaboración. Por otra parte, el serio deterioro material y humano ocurrido en el subsector a lo largo de años, agravado en el último gobierno militar, suponía un esfuerzo económico gigantesco que el país no hubiera podido afrontar con el quebranto general prevaleciente al inicio del gobierno constitucional. Por último, el fracaso final del SNIS, lanzado en 1974 estaba demasiado fresco aún como para volver a transitar un camino similar.

    La idea de utilizar la red que, de hecho, configuraban los prestadores privados es más una hipótesis de análisis actual que una alternativa considerada seriamente entonces, aun cuando muchos de los miembros del equipo y el mismo ministro habíamos estado vinculados a gremios médicos hasta el momento de ocupar nuestras nuevas funciones.

    La opción por el camino de la seguridad social médica, tal vez inconciente al principio y recién claramente manifiesta más tarde, puede explicarse ahora como el producto de varias causas de acción simultanea.

    La primera tiene que ver con que una de las razones del fracaso en la formulación de políticas de salud haya sido no reconocer que el núcleo central del problema es la atención médica de las personas. Ella constituye la corriente principal del sistema de salud de un país, a la cual tributan los demás aspectos de la cuestión: la formación de recursos humanos, la regulación de la tecnología, el control de drogas y alimentos, los programas de información estadística, la investigación y vigilancia epidemiológicas, etc. Allí, además. se dan en toda su extensión los problemas de superposición y carencia simultánea, y el uso irracional de los recursos que caracterizan a nuestro país.

    Por ello, definir una política sobre atención médica de las personas implica deshacer el nudo central de la constelación sanitaria y sirve como marco y cartabón contra los cuales ubicar correctamente los demos problemas identificables dentro del sector. Una parte substancial de la atención médica de las personas pasa por la cobertura asistencial de las obras sociales; luego, este era el camino para llegar al corazón del sistema de salud.

    La segunda causa apunta al hecho de que la seguridad social médica aquí y en muchas partes del mundo, aparece como el subsector mas dinámico dentro de salud y. por lo mismo, aquel que más capacidad presenta para hacerse eje del desarrollo ulterior de todo el sector.

    Finalmente, ligado con lo anterior, debe apuntarse la noción de que -salvo circunstancias revolucionarias- los cambios más perdurables de un sistema de salud son aquellos que se apoyan en las fuerzas naturales que operaron tradicionalmente en él. Aunque de más reciente data, el fenómeno de las obras sociales presentaba un perfil de tanto arraigo en nuestro medio como el culto -quizás más declamado que sentido- al hospital público y el peso categórico que tienen la atención y el ejercicio profesional privados, tanto en el cuerpo médico como en la población general, de allí su importancia como alternativa.

    En 1983, a casi tres lustros de la instrumentación de la ley 18.610 y otras leyes especiales que crearon diversos institutos de servicios sociales, el sistema de obras sociales encaraba naturalmente una etapa de progresiva articulación de las múltiples y diversas entidades que lo integran en una política general común de cobertura poblacional, de régimen de prestaciones y de procedimientos operativos que las vinculara apropiadamente con la política de salud sin perderse por ello la identidad institucional de cada obra social.

    En rigor, puede decirse que antes de la presentación del proyecto formal por el gobierno del Dr. Alfonsín, preexistía en nuestro país un verdadero aunque incompleto e imperfecto sistema de seguro nacional de salud constituido por las obras sociales de todo tipo y naturaleza consideradas como un solo conjunto. .

    La iniciativa, que se impuso por su propia lógica interna, no dio todos los frutos esperados. Aunque la discusión en el Congreso implicó cambios y restricciones, la legislación resultante (Ley 23661) conservó suficientes prescripciones del proyecto original que, de haber sido manejada luego por manos idóneas, habría permitido dar importantes pasos en el perfeccionamiento del sistema de salud argentino. Si a esto último se refiere Vilosio con lo de “hermana perdida” concuerdo plenamente, pero esa es otra historia.

    Jorge Mera

    • Jorge, es tan rico tu aporte y tan contundente que deberé digerirlo pausadamente, y en un formato que quizás excede el de este medio. Te estoy enormemente agradecido. Un abrazo.

  3. El trabajo y exposición del Dr. Vilosio es extremadamente claro e invita a la reflexión; muchos de nosotros nacimos como médicos en el año 1983; y vivimos las crisis emergentes y las idas y vueltas de un sistema con una ley cuasi inexistente, si se me permite “emparchada”, por resoluciones y leyes espontáneas por patologías sin una política de financiación clara. La idea general de un pacto es vital, pero a la luz de la encuenta de percepción recientemente observada el 29 de Agosto de 2013: Investigación de opinión pública por grupos focales y encuestas. Actualización anual. Presentación del índice de confianza en el sistema de salud argentino; parece que a nuestro pueblo la percepción de la salud no amerita retoques. Entonces bajamos las banderas ??? Que es lo que quiere nuestro pueblo ??? Deberemos en vez de borrón y cuenta nueva aggiornar las politicas defragmentadas vigentes. Nos enfrentamos cual pueblo individualista a una situación similar a la de Obama ???

    Garantizar una cobertura médica asequible y de Mantener la cobertura cuando una persona cambia de empleo o lo pierde. Eliminar los obstáculos para la cobertura de personas con afecciones médicas preexistentes. (1) Pero es el momento de la agenda política; Deberemos sumar y las banderas de Bismarck; Con la participación de cada uno de los sectores para no borrar de un plumazo la realidad existente por ser “pragmático” y en una segund etapa asumir las banderas de Beveridge. Reconociendo los subsectores implicados, las corporaciones: (Médica y de Los laboratorios) quizás más que la presunta pelea sindical.

    Cuando en nuestro país hablamos de salud no podemos ignorar a dos grandes maestros, a Don Ramón Carrillo quien claramente expresó que “Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo, (2) y a Don Arturo Oñativia quien se enfrentó al “club de parís por “poner los medicamentos al servicio de la Sociedad” (3) No por salir del tema e ir más atrás recordemos que fue de importancia estratégica la ley de Medicamentos -la 16.462 y 16.463-conocida como ley Oñativia que le daba al medicamento un carácter de “bien Social” al servicio de la Salud Pública y de la Sociedad. Esta ley, promulgada en 1966, reglamentaba un estricto control técnico de las drogas sujetas a la experimentación humana, además del control de precios, según la demanda de las mismas.

    Como decía Marañón, cada vez que debas hablar, párate para que te vean, habla fuerte para que te escuchen, mejor corto, para que te aplaudan. Hoy no puedo ni quiero perderme ninguna de estas oportunidades. Porque traigo un mensaje desde el otro lado del océano y bien vale la pena, si logro recrear algunos de los paradigmas que por cierto, están en cada y emergencia, (4). Precisamente por ello debemos hablar, sumar, debatir y ver el permanente cambio de paradigma en este modelo que a la luz de la encuesta mencionada es puramente médico hegemónico.

    Nos debemos la participación social, la política en salud y dejar para los políticos puros en el ámbito de la macro-gestión hacer políticas con la salud. Con una vocación irrenunciable, buscando el tiempo. Podemos estar de acuerdo con el Pacto, en más ó en menos. Alabar el trabajo eximio del autor y los comentarios del Dr. Tobar con su visión más que sanitaria y no por denigrar a esta sociológica. No podemos tampoco negar las estructuras culturales de nuestro pueblo, donde el Sistema de la Seguridad Social fué nacido de los trabajadores. Con un principio de solidaridad tanto en su financiación, organización y prestación. Un sistema de cobertura sustentable a lo largo de su historia con vaivenes propios de la realidad Argentina. En sí, un eje vertebral de un sistema integrado universal. (5)

    Quiero aclarar que quien escribe ha sido Director Hospitalario Público, Gerente Financiero de un Prepago y Actualmente Director de una Obra Social Nacional y escribo desde mi humildad e ignorancia de Maestrando de la Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud; Facultad de Medicina – UBA – Fundación Sanatorio Guemes.

    (1) Salud: ¿derecho o mercancía?, Por Federico Tobar, Columna 55-55, 2010.
    (2) Texto de la conferencia de la Dra. Graciela Ghirardi, Jornadas de los Premios Pathos 2010, Donostia-San Sebastián el 22 de Mayo de 2010.
    (3) Biografía del Dr. Oñativia, Escribe: Dra. María Elena Storani, Hospital Central de San Isidro, Buenos Aires, Argentina, 2010.
    (4) Las Ganas, la Fuerza, el Destino, el Desafío: valen la pena; Artículo atribuido a Gregorio Marañón.
    (5) Entrevista a Ginés Gonzalez García, Creación del Sistema de Seguro de Salud, Capítulo II, 114 y 115; SSSalud, 2010 – 2011.

  4. Como menciona el Dr Vilosio, “…una “nueva” Ley de Salud no significa de por sí una transformación de la realidad sanitaria, y mucho menos institucional que, entre otras cosas, nos ha conducido al estado actual de la situación organizativa y funcional del sistema.” Los caminos a seguir para cualquier transformación han de hacerse a través de los sectores y subsectores del sistema de salud, y quizás fundamentalmente desde las organizaciones que los nuclean, dentro de los marcos legales vigentes.
    Desde la óptica de una Obra Social Provincial, con un organismo nucleador, la COSSPRA, el debate ya se está planteando frente a las nuevas necesidades y a los profundos cambios sociales, económicos y científicos, ya que se los debe acompañar con un sentido estratégico y solidario, garantizando siempre el bienestar de la gente y asegurando la atención de sus beneficiarios y sus familias.
    Queda en los actores del sistema de salud la articulación y definición de pasos a seguir para ir consolidando la transformación del sistema de salud y es ahí donde la propuesta de un pacto surge como una posibilidad real frente a las necesidades actuales, en el caso particular de las Obras Sociales Provinciales.
    Contexto provincial:
    Podría decirse que las Leyes 23.660 y 23.661 marcaron el retiro del Estado Nacional de la atención de la salud de los trabajadores en beneficio de las obras sociales sindicales y de los sectores profesionales, comerciales y empresarios en favor de las entidades de medicina prepaga, marco regulatorio impuesto por una realidad económico-social que así lo requería, con el empeoramiento de décadas del servicio de salud pública y el aprovechamiento lucrativo de las obras sociales privadas.
    Pero esta situación no es la misma en los Estados Provinciales, ya que no sólo no se han desprendido de la función de prestar salud, sino que por el contrario han creado un organismo autárquico especial encargado de esa tarea, con criterios muy específicos y relevantes.
    Básicamente las Obras Sociales Provinciales no adhirieron al Sistema Nacional de Seguro de Salud porque no delegaron en el Estado Nacional la función de administrar su sistema de salud. Cada una de ellas se rige por un régimen especial conformado por una ley de creación y regulación de su funcionamiento, con decretos reglamentarios y resoluciones dictados por un órgano creado para tal fin (Directorio).
    Las Obras Sociales Provinciales fijan su política prestacional sosteniendo de esta forma el sistema solidario de salud. Están integradas por los empleados activos o pasivos de los tres poderes del Estado Provincial y entidades que adhieran al mismo. Son entidades sin fines de lucro y cuyo objetivo es el de garantizar el pleno goce del derecho a la salud en forma equitativa.
    El sistema provincial tiene 3 características básicas y distintivas: es solidario, equitativo y universal. Solidario, todos son aportantes, hagan uso o no de la obra social, lo que equivale a sostener que el sano financia al enfermo. Es equitativo, cada beneficiario aporta de acuerdo a sus ingresos y recibe de acuerdo a las necesidades. Es universal, con un único modelo prestacional, sin planes, ni categorías de afiliados, todos son iguales y tienen garantizado el acceso a la totalidad de las prestaciones.
    Cada institución provincial fija su política prestacional conforme a la ley que regula su funcionamiento y ninguna norma foránea puede o debe ser aplicada en el ámbito provincial, si bien su estructura prestacional está regida por lineamientos y protocolos reconocidos y aprobados por las autoridades respectivas, un Programa Médico Obligatorio (PMO), el Ministerio de Salud de la Nación y Provincial, y entidades reguladoras como ANMAT.
    Las Obras Sociales Provinciales son organismos autárquicos, con financiamiento propio proveniente de las alícuotas de los trabajadores activos o pasivos del estado provincial, donde los beneficiarios son obligatoriamente afiliados.
    Finalmente:
    Teniendo en cuenta el contexto en el cual se encuentran las Obras Sociales Provinciales, sus situaciones económicas y financieras y sin perder de vista que siguen siendo las garantes de un sistema solidario de salud, es que la prouesta de un pacto surge como una posibilidad real, concreta y necesaria para llevar a cabo una transformación de sistema de salud, esperando que el debate llegue a los estamentos políticos necesarios mientras se fortalece en los técnicos.
    Referencias:
    COSSPRA (Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina) – Publicación oficial – Junio 2013 – Año 1 – Número 2.-
    Ley 23.660 – Obras Sociales.-
    Ley 23.661 – Sistema Nacional del Seguro de Salud.-
    Ley Orgánica del Instituto de Seguridad Social de La Pampa – NJF N° 1170 (t.o.2000).-
    Decreto Reglamentario N° 1728/91.-

  5. El artículo de Javier Vilosio revisa la historia reciente del sistema de salud argentino y plantea la necesidad de una reforma. Independientemente de las causas concretas que avalan la postura de Vilosio, los sistemas de salud deberían acompañar a los cambios de la estructura social, la economía y los avances en el conocimiento médico.
    Un sistema de salud actual y bien organizado tendría una unidad de mando, una pirámide de poder que organizaría la fragmentación que presenta el actual sistema. Pero la realidad en salud no se presenta bajo esta lógica, no se organiza en pirámides sino más bien como una sociedad fragmentada con actores múltiples y realidades heterogéneas. Personalmente preferiría no hablar de “reforma” sino de adecuación y/o mejoramiento del sistema de salud.Creo que el pilar de dicho mejoramiento es la educación y la inclusión social de los argentinos. Hechos concretos como la implementación de redes de asistencia que pongan el centro de atención sobre el individuo y le transfieran parte de la responsabilidad social que le compete puede ser mas efectivo en el uso racional de los recursos que la redacción de una impecable ley. Considero de utilidad el debate integrativo de los responsables de educación, desarrollo social, obras publicas y economía en conjunto con los responsables de salud.

  6. Del presente artículo se puede comentar que existe un Seguro de Salud el cual no coincide con la situación de salud del país.
    La Ley 23.661 sancionada en el año 1988, crea el Sistema Nacional del Seguro Nacional de Salud, en su Art. 1° habla del “pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural y geográfica”
    Este derecho a la salud debe estar asegurado para todas las personas y garantizado por el Estado, asumiendo, el mismo un rol activo y explícito, mediante la implementación de Políticas de Salud como “un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud” y Políticas Sanitarias, como parte de una política social, que permitan la accesibilidad al sector salud, con garantías en cuanto a las “prestaciones igualitarias, integrales y humanizadas” que se otorguen, sin distinción de situación económica y social de las personas.
    Esta situación fue a través de los diferentes gobiernos en Argentina muy difícil de sostener. El devenir de los procesos políticos trajo un debilitamiento en el sector salud, la presencia de intereses corporativos asociados a los sectores de capital nacional y el sindicalismo configuran una práctica estatal débil, sometida a presiones contradictorias de la sociedad.
    La regulación del Sistema de Salud promueve la descentralización a las jurisdicciones provinciales y municipales, provocando una fragmentación en el sector implicando esto, una falta de conexión entre las partes componentes y ausencia de canales de comunicación. Cada instancia tiene sus propias normas de funcionamiento, pautas de organización y modalidades de contratación del recurso humano, orientaciones en la asignación del los recursos financieros.
    A esto hay que agregar los sistemas de seguros privados, en los cuales su atención se concentra en un determinado centro asistencial privado.
    El Estado por su propio debilitamiento institucional, favorece la conformación de un sector de salud fragmentado y heterogéneo caracterizado por diferentes modalidades de servicios de atención de salud y provocando “ un sistema fuertemente inequitativo”
    Analizando el Seguro Nacional de Salud, podemos preguntarnos si toda la población de Argentina se encuentra cubierta por este régimen, si todas las prácticas médicas están incorporadas, así como si los prestadores inscriptos brindan los servicios, en tiempo y forma, hay fiscalización por parte Administración Nacional del Seguro de Salud, ANSSAL, de todas las prestaciones que debe otorgar las Obras sociales, establecimientos públicos y entidades adheridas a este Seguro de Salud. Esta pregunta a mi criterio profesional es muy difícil de responder.
    La falta de información estadística certera por parte del Estado, respecto a la accesibilidad de la población a las prestaciones asistenciales, cobertura de tratamientos especiales, medicamentos de altos costos, etc., no permite considerar como dice la Ley “una concepción integradora, igualitaria y equitativa del sector salud”.
    A esto se agrega que desde los debates legislativos, los cuales responden, en algunos casos responden a intereses sindicales, no permiten “ llevar a discusión el problema de la universalidad del Sistema de Salud en Argentina” (Rovere 2004).
    Por lo expuesto acuerdo con lo manifestado por Javier O.Vilosio en lo referente a “la construcción de herramientas legales que permitan avanzar en la transformación real de sistema y que la misma sea viable y sostenible en el tiempo”.
    REFERENCIAS.
    Ley 23.661 Creación del Sistema Nacional de Seguro de Salud.
    Ley 18.610 Obras Sociales.
    “El Sistema de Salud en Argentina perspectivas de reformulación” de Susana Belmartino
    “Políticas de Salud” Concepto y Herramientas Federico Tobar.

  7. El Estado no puede quedar indiferente ante el proceso económico, porque entonces no habrá posibilidad de justicia social, y tampoco puede quedar indiferente ante los problemas de la salud de un pueblo, porque un pueblo de enfermos no es ni puede ser un pueblo digno.” (Ramón Carrillo).
    Es imperiosa una modificación en la ley Nacional de Salud; más aún, es inexcusable una nueva ley Nacional de Salud. La ley actual es, en el mejor de los casos obsoleta. ¿Por qué es Obsoleta?
    La “salud para todos” como paradigma hacia el año 2000 se ha convertido en la salud para “UNOS” que sí pueden pagar para mantener o recuperar su salud en el mercado de la libre oferta y demanda. La salud para el “resto” mayoritario se basa en los sistemas solidarios, la focalización, la subsidiaridad, y la carnetización que estigmatiza y los identifica como pobres. Se reduce la estrategia de atención primaria a planes de atención básica subsidiados por el Estado y de responsabilidad limitada que se centra en los intendentes y con territorialidad definida administrativamente en los municipios.
    Hasta fines del siglo XIX la atención de la salud de la población en Argentina estaba basada en el hospital público, gratuito y la medicina privada independiente. A partir del siglo XX se produce una dinámica de extensión de servicios con el surgimiento, de esquemas comunitarios o de base social inspirados en una lógica solidaria tales como las mutuales y asociaciones profesionales y asociaciones sindicales. Estas últimas derivan en el modelo de Obra Sociales y se expanden de forma sostenida a tal punto que en la década del 70 más de las tres cuartas partes de los argentinos eran sus beneficiarios. En la década de 1980 surge una nueva conformación de servicios médicos privados, se trata de la medicina prepaga. Hasta la segunda mitad de la década del 90 los diferentes tipos de servicios de salud en Argentina avanzaban por carriles separados. Cada uno se dirigía a una clientela o población beneficiaria específica y contaba con sus propias fuentes o esquemas de financiación. Sin embargo, un conjunto de medidas de reforma del sistema intensifican y redefinen las interrelaciones incorporando flujos de financiación y servicios entre los diferentes tipos de servicios.Se ha producido un cambio drástico de significaciones culturales en la Argentina de los 90’s. La Salud pierde las características universalistas que la caracterizaban anteriormente, por lo que es considerada como un bien de apropiación privada y su goce y beneficio es individual y no social. Esto va acompañado de cambios en la legislación y en la administración macroeconómica y microeconómica de los sistemas de salud. Aparecen nuevas formas de relación social que afectan la relación médico-paciente, originando la emergencia de caracteres bien demarcados que denotan un nuevo tipo de paciente distinto al paciente del médico liberal: el cliente. El avance del gerenciamiento en salud no es más que la manifestación en el campo de la medicina de los procesos macroeconómicos con tiempos diferenciales, que se vienen produciendo a nivel global en todas las áreas de lo social. La relación de este proceso económico global con la actividad del médico es clara. Desde el momento en que se inserta en el mercado de salud, sus actividades deben adecuarse al marco impuesto por la economía de libre competencia. Los rasgos distintivos de la actividad práctica médica actual son su alto grado de burocratización y el uso intensivo de aparatología. Esta tendencia a la burocratización no se limita a la actividad médica sino que reproduce desarrollos ocurridos en otros sectores del sistema social. No importa cuál sea el sector de la economía o el tipo de actividad comprometida, la burocratización socava la actividad competitiva de pequeños empresarios -en este caso médicos- e impulsa alternativas más rentables para otros grupos de productores.
    En definitiva existen múltiples causas que impiden la aplicación de la estrategia de APS. Todas estas causas implican una imperfección a la hora de la asignación de recursos económicos porque fundamentan la desaparición de esos recursos necesarios para dicha estrategia. La malversación de ideas de los legisladores y la malversación de fondos y recursos del ejecutivo son solamente dos factores que alejan aún más esa utopía de APS sepultada con vida en los años 90. ¿Quieren los pacientes una estrategia en salud basada en APS? Creo que si se les explica que es, la respuesta es sí. ¿Quieren los médicos una estrategia en salud basada en APS? Creo que no, sin embargo, si se les explica el significado de APS la respuesta es definitivamente no…
    ¿Por qué? Porque ya no existe el paciente sino el cliente, porque los preceptos que motorizan la economía se han enquistado de manera metastásica en todos los rincones en lo que concierne a salud, porque la concepción de APS definida por el médico liberal a virado 180° con rumbo hacia un destino mezquino; Porque los pacientes (o clientes) han cambiado en estas últimas dos décadas puesto que existe mayor demanda para mejorar la calidad de vida; hay mayor acceso a información médica por parte de los pacientes y por ende aumento de la demanda en estudios complementarios y a veces tratamientos obsoletos; el conocimiento científico que ha cambiado sumado al aumento trascendental de la expectativa de vida a medida que progresa el mismo ocasionando mayor demanda de atención médica, estudios y tratamientos producto de la evolución natural de enfermedades incurables propias y relacionadas al envejecimiento; asimismo la industria legal se ha instalado, el prevenir juicios de mala praxis, igualmente la población ha crecido y no tanto los recursos humanos para aplicar la estrategia de APS; y finalmente motivos característicos del mercado de salud por ejemplo: fallas del mercado, entre otras el fenómeno del tercer pagador, monopolios, asimetría de la información, incremento de la oferta particularmente en el área de diagnóstico y tratamiento y medicamentos y por sobre todas las cosas los diferentes mecanismos de contratación y pago; y ese maldito Status Quo entre los médicos, su conciencia y el estado para ignorar dolosamente el primer párrafo de esta columna de opinión son algunos de los determinantes nefastos que sepultan en vida como en los años 90, esa vieja utopía de la Atención Primaria de la Salud.

  8. Existe un impulso global por fomentar la cobertura sanitaria universal, así lo expresa el último informe anual de la OMS.
    Creo que el hecho de que Argentina cuente, aunque más no sea en forma teórica, con una ley que promulga la creación de un Seguro Nacional de Salud puede tomarse como piedra fundamental para avanzar en la dirección que orienta hacia la igualdad social.
    En toda intensión de reforma habrá conflictos de intereses pero la visión social epidemiológica debería ser uniforme en los pensamientos de los gobiernos, cualquiera fuere su orientación política. La responsabilidad social política debería ser ejercida por encima de los intereses sectoriales e individuales.
    No es novedad que el sistema de salud de Argentina es fragmentado, tan fragmentado como la misma sociedad, situación que también se refleja en nuestros legisladores.
    Quizás, la construcción de un mejor estado de salud no debería basarse en discusiones entre modelos sino en el análisis profundo de las necesidades poblacionales teniendo a la investigación como un factor clave para determinar las prioridades sanitarias y saber cómo estructurar el sistema. Con esto me oriento a pensar que aún dentro de un modelo donde coexistan ofertas diferenciadas puede existir la cobertura universal accesible a toda la población, que idealmente puede llegar a ser estratificada según el nivel de necesidad específico.
    Adhiero rotundamente a pensar que no es fácil (ni barato) lograr un cambio en este sentido, pero somos un país joven en una democracia mucho más joven aún, quizás podamos todavía aprender de los errores.

  9. En nuestro país la Salud de la población, es un derecho con rango constitucional, motivo por el cual la cobertura sanitaria universal esta garantizada por el estado. Ahora bien mas allá de esta declaración nuestro país como conocemos tiene un sistema multifragmentado no solo por los tres sistemas, publico, privado y seguridad social, si no porque dentro de estos sistemas existen otros subsistemas. También sabemos de innumerables leyes con sus respectivos artículos, que pasan años promulgadas sin ser reglamentadas, leyes de modifican parcialmente algunas normas, decretos que derogan y decretos que reglamentan normas, muchas veces superponiéndose entre si, conforme a los intereses de los gobiernos de turno y sus respectivas orientaciones políticas. Mas allá de estas circunstancias el hecho de contar con una ley promulgada que crea un Seguro Nacional de Salud, es el puntapié inicial para lograr el tan mentado “pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural y geográfica”.
    Siempre la idea de reforma viene aparejada de conflictos, ya sea de intereses, jurisdiccionales (sobre todo en nuestro país federal), institucionales, políticos sectoriales, corporativos, económicos, etc. Esta en nosotros o en elegir a los representantes que mejor puedan reflejar nuestro pensamiento y postura, que estas reformas puedan ser llevadas a cabo de la mejor manera y con la mas baja conflictividad. Coincido con lo expresado por Silvina Panza…”la construcción de un mejor estado de salud no debería basarse en discusiones entre modelos sino en el análisis profundo de las necesidades poblacionales teniendo a la investigación como un factor clave para determinar las prioridades sanitarias y saber cómo estructurar el sistema”. (cita textual).
    No debemos caer en errores cometidos con anterioridad, la discusión debe ser profunda e involucrar a todos los actores, no son las leyes, decretos y normas lo que nos permitirá lograr el cometido. Siempre tendremos intereses que nos traicionaran de una u otra forma.
    No es fácil el cambio.

  10. Históricos y por demás abundantes resultan los diferentes ensayos o marcos referenciales en torno a los cuales la política o práctica sanitaria (o de salud) de nuestro país ha debido desarrollarse. Basta con una mirada retrospectiva para reconocer tanto las Leyes de Indias, las Leyes Nuevas, las disposiciones de la gestión Carrillo o los postulados de Alfonsín -en cuanto a no discriminar la atención de salud para pobres y ricos representan lo dicho-.

    Aun cuando la dimensión temporal se hace extensiva, se aprecia el mapa de poder de cada ciclo histórico como la variable clave para el abordaje de cualquier política o intención de alcance general.
    Con base en nuestra Carta Magna, no escapa a cualquier agente responsable la supremacía de la temática: universalidad de servicios de salud. No obstante, en virtud a la percepción relativa de la población en relación a las condiciones generales del sistema, la dimensión de análisis se encuentra limitada a la formulación de un modelo de financiamiento capaz de sostener accesibilidad, calidad y oportunidad.

    ¿Resulta la legislación consecuencia de un verdadero trabajo legislativo?;¿Sus postulados, atienden la realidad de los grupos de interés dispersos en el país? ¿Puede un marco referencial amplio modificar conductas individuales? ¿Son las conductas individuales ajenas a las de las instituciones que las representan? ¿Existe una función de control del Poder Legislativo hacia los otros dos poderes?

    La omisión de las cuestiones de salud en las agendas políticas no es más que un indicador de la sensibilidad asociada al tema. En el marco de una CGT fragmentada, la representación de las minorías resulta ilusoria. Pese a ello, las maniobras estratégicas traducidas en fusiones con objetivos específicos dinamizan la posición de la fuerza representativa del movimiento obrero. Tal dinámica soslaya cierta hegemonía empresarial y plantea, en la órbita de las oo.ss., obligaciones de hacer y de dar. No obstante, con misma intención, movimientos emergentes reflotan principios integradores y federativos. Aún así, el objetivo latente es el mismo. En consecuencia, los caminos conducen a un único destino.

    Considero que la clave del éxito de un modelo no se circunscribe únicamente a la disposición transparente de organizaciones del mezzo ambiente. Es necesario el sustento en la conducta de cada agente (oo.ss, prestador, paciente, etc.) en el plano micro. El punto de partida para un cambio radical depende de cada uno de nosotros en cada rol que nos toca asumir.

  11. A lo largo de las últimas dos décadas, el sistema de salud argentino debió enfrentar las diversas manifestaciones de un largo proceso de crisis que, paulatinamente, obligaron a reformular su modalidad de financiamiento y provisión. Desde principios de los años noventa el gobierno nacional comenzó a definir una nueva organización sectorial. En general, el debate sobre las medidas propuestas ha girado en torno a los efectos de la introducción de diferentes mecanismos de libre elección sobre la eficiencia de los mercados de la salud. Debe tenerse en cuenta que dada la importancia del sector privado en la provisión de la salud y su interacción con los segmentos público y de la seguridad social, los diferentes sectores interesados impulsaron cambios en el funcionamiento de este mercado (con un fuerte impacto sobre la equidad) con independencia del marco regulatorio diseñado por el estado, marcando las limitaciones de un estudio enfocado exclusivamente en las modificaciones normativas. El sistema de salud argentino, antes del último proceso de reforma, ha sido definido como un “sistema de solidaridad fragmentada”. La cobertura que brinda el sector público es diferente según la jurisdicción donde reside cada persona; el sistema de obras sociales ofrece servicios de diferente alcance y calidad dependiendo de la rama de actividad en que se desempeñe el trabajador, y, finalmente, el desarrollo del subsector privado ha sido variable en cada localidad, dependiendo del funcionamiento de los otros dos subsectores. Hubo un proceso de descentralización del financiamiento y provisión de servicios para el cuidado de la salud del sector público, incluyendo los llamados “hospitales de autogestión”; las reformas en el sistema de obras sociales tendientes a promover los mecanismos de mercado, y los intentos de regulación del subsector privado. El subsector de la seguridad social, en los últimos años, ha sido objeto de la mayor parte de los debates y de los cambios normativos. Argentina necesita avanzar en la construcción de un modelo sanitario adecuado, el País cuenta con múltiples respuestas a los problemas de salud de la población, pero estas se encuentran muy desarticuladas, emplean recursos heterogéneos y consiguen resultados inequitativos. Lograr vertebrar un sistema que funcione de forma coordinada y que optimice el empleo de todos sus recursos (comenzando con los más valiosos que son los humanos, siguiendo por los tecnológicos, la infraestructura y la asignación de los recursos financieros) requiere del saber pero, fundamentalmente de la voluntad. Uno sin el otro no consigue impulsar una transformación sustentable. La voluntad política de transformación es el principal motor de cambio. Cuando no hay voluntad de cambio, es porque es mayor la voluntad de que todo permanezca como está. Por todo lo expuesto creo que el hecho de que Argentina cuente con una ley aprueba la creación de un Seguro Nacional de Salud puede tomarse como eslabón fundamental para avanzar en la dirección que orienta hacia la igualdad social. Está muy en claro que el cambio es difícil de lograr pero vale la pena intentarlo
    Referencias: Ley 23661: Sistema Nacional del Seguro de Salud. Ley 23660: Obras Sociales. Ley 18610: Obras Sociales. Políticas de Salud: Conceptos y Herramientas. Federico Tobar. Propuesta de Plan Estratégico de mediano y largo plazo para construir un Modelo Argentino de Salud. (PES 2027). Federico Tobar y Esteban Lifschitz..

  12. Artículo impecable, interesante, con rigor histórico y como queda demostrado; motor generador de opiniones comentarios y de profundas propuestas y contrapropuestas.
    No me resulta fácil efectuar una explanación que aporte valor al excelente trabajo de Javier Vilosio; que se enriqueció aún más con los aportes y comentarios precedentes.
    Lamentablemente; se podría verificar en la historia argentina que las mejores intenciones y proyectos pueden naufragar con solo un viento de ingenuidad; y quizás el SNSS fue víctima de un sector que consideró el bien particular por sobre el bien supremo de la salud pública.
    Particularmente; considero que para evitar una ineficiente utilización, se podría especificar con mayor claridad algunos puntos como:
    • Mecanismo de solidaridad nacional y Descentralización a las jurisdicciones provinciales. (para evitar la utilización política partidaria)
    • El valor capitado de los planes de atención. (Regionalización de las cápitas)
    • Mala utilización (potencia) del público de la opción de cobertura por inexistencia de Carencia.
    A mí, personalmente, me resulta cada día más difícil compatibilizar los derechos públicos básicos e inherentes (como la salud pública); con la vorágine capitalista en la que estamos inmersos. Considero importante priorizar los valores del SNSS como la universalidad, sin descuidar los aspectos de excelencia, sustentabilidad, educación sanitaria y otros, para evitar caer en la Dualidad eterna que persigue las mejores intenciones.

  13. Habiendo leído el artículo del Dr. Viloso es posible destacar al menos 2 aspectos:
    1)- contexto histórico en el cual se gestó el Seguro Nacional de Salud : reciente democracia recuperada, con una puja de poderes entre el poder político gobernante y la oposición ( desatacándose en ella el sindicalismo el que se veía amenazado al perder el poder económico de las obras sociales)

    2)- la necesidad de tener un Seguro nacional de salud que brinde “prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas”, del mejor nivel de calidad disponible, y en base a un criterio de justicia distributiva.

    Al leer este articulo surge la pregunta : hay que reformar el sistema de salud? No hay una única respuesta, habitualmente en nuestro país, la misma depende de la vereda en la que nos paremos y los intereses politicos que haya en juego. Considero que esto debemos dejarlo de lado, aspirando a tener un sistema de salud que brinde cobertura universal con equidad.
    Un primer eje es el cambio en el modelo de atención a la salud hacia una orientación que privilegie la atención integral que implica acciones de promoción de la salud, de prevención protegiendo de riesgos específicos, de asegurar la capacidad de diagnósticos en forma precoz de enfermedades y su oportuno tratamiento, la más adecuada recuperación de la salud, la rehabilitación de las secuelas, la atención del paciente crónico y la proporción de cuidados paliativos. Desarrollando estas actividades a través de la estrategia de atención primaria de la salud.
    En segundo lugar el Ministerio de Salud debe ser el responsable de coordinar el proceso de construcción del sistema y de ejercer la rectoría del sistema de salud en las definiciones de las políticas de salud.
    Por último debería haber un cambio en el sistema de gasto y financiamiento asegurando la cobertura universal, con equidad y solidaridad, pudiendo tomarse como base lo propuesto en la ley 23661 a través del seguro nacional de salud.

  14. El sistema sanitario Argentino es hoy en relidad un hibrido no solo para los prestadores sino tambien para los usuarios ya que desde el punto de vista teorico tenmos un sistema de salud que segun encuestas responde a las necesidades, pero en la realidad hacemos agua en relacion a la forma d que se reciben dichos servicios.
    Esta situacion se ve reflejada tanto en lo publico como en lo privado y repercute en los ingresos de las empresas sino que tambien en la salud de los usuarios.
    El sistema de salud requiere de un analisis profundo teniendo en cuenta la real necesidad de la poblacion , teniendo en cuenta los costos, las cobrturas, los periodos de carencia, asi como los valores que se manejan hoy ya tambien los usuarios en ocasiones deben pagar un coseguro par su atencion en un momento tn especial aumentando las salidas extras de dinero para los afectados.y que no exponen a cometer nuevos errores en una materia en la que ya hemos fracasado como es el sistema sanitario Argentino.
    Seria bueno un compromiso de la clase politica que son los que nos representan para tratar el tema de la salud de la poblacion en general y no en particular como parece generando una cobertura en salud real y concreta que se vea en el campo de accion.
    el articulo del Dr. Bilosio representa el ideal de salud, que esta garantizada por la constitutcion y por el solo hecho de ser seres humanos.
    Este bien fundamental hoy esta cuestionado , pero no este cuestionamiento no es de un partido en particular , sino que es el resultado de malas politicas en salud que todavia estamos pagando

  15. Creo que, como bien decís, una “nueva ley de salud no significa por sí misma una transformación de la realidad sanitaria”. Más allá de la sanción de una nueva ley primero hay que establecer el objetivo sanitario al que se quiere llegar dada la realidad sanitaria actual de la argentina y luego tratar de perseguirlo. Esto tiene que involucrar a la sociedad en su conjunto ya que somos todos nosotros los que elegimos democráticamente a nuestros legisladores los cuales, supuestamente representan lo que esperamos para nuestro país. Ya que la salud es un derecho constitucional para todos los ciudadanos, debemos hacer que todos tengan acceso a la misma, más allá de las diferencias que existe y estimo que, por largo tiempo va a existir en los diferentes sectores en los cuales se divide el sistema. Creo que el cambio de la organización sanitaria es necesario, más allá de los intereses económicos y políticos que hay en el medio, esto no es a corto plazo y el objetivo tiene que ser construido por los diferentes gobiernos de turno.

  16. Ahora bien….
    porque fracasa en sistema de salud en su conjunto….
    porque si tenemos organismos de fiscalización y regulación, falla es sistema….
    porque????
    a mi humilde entender se trata de problemas en la formación de la republica… la raíz de todo proyecto y organización de un país
    En resumen… somos un país federal pero a la vez unitario, en la jerga popular ” ni chicha ni limonada”. Somos federales para que cada provincia pueda tener autonomía en salud, pero somos unitarios al centralizar la alta complejidad en pocos grandes centros urbanos. Cuando a mi juicio la salud de una Republica debe ser origen central, ya que todo impacto en Salud se ve reflejado directamente en la población y PBI de una Nación.
    Por otro lado, venimos sufriendo el flagelo de la corrupción asociada a los Sindicatos. Obras sociales manejadas como cajas de los Sindicatos, para clientelismo político, etc. A mi entender el Sindicato es para defender al trabajador, pero poco o nada tendría que ver en las políticas de Salud.
    El sistema en su integridad esta enfermo, desde la población general que percibe un adecuado standard en salud, hasta la misma política en la cual se vota una ley de fertilidad que cuesta millones, cuando hay gente que muere diariamente de cólera, desnutrición, etc.
    Si no logramos depurar estas cuestiones tan básicas, las raíces de nuestros problemas, entonces no existirá ninguna ley que mejore el sistema en si mismo.

  17. Al don al don al don Pirulero…los actores del Sistema de Salud atienden su propio juego; sin importar la equidad (tratamiento igual para iguales o a cada uno según sus necesidades), el alto volumen del gasto, la evolución de los indicadores, quien financia, el costo de oportunidad, etc.
    Como sociedad necesitamos actuar superando individualismos y respuestas focales, ampliar nuestra visión mas allá de nuestros propios intereses y encaminarnos hacia un estado de bienestar que garantice protecciones de la misma calidad para todos.

  18. Coincidiendo con lo expresado en el artículo y los comentarios realizados sobre el mismo, queda claro que intentar llegar a un sistema de salud nacional e integral a partir del modelo actual de salud argentino resulta sumamente dificultoso en un país donde el carácter federal y la particular fragmentación del sistema de salud se constituyen en limitaciones institucionales de primer orden. Estas características han favorecido una multiplicación del número de actores interesados y con capacidad de influenciar el proceso de toma de decisiones con la consecuente complejización del proceso de creación y aplicación de un proyecto Nacional. En cuanto a las Obras sociales debe tenerse en cuenta que la creciente importancia de un peculiar sistema de seguridad social, estrechamente ligado al sindicalismo y con fuertes resistencias al control, la existencia de un programa específico para la población pasiva, la ausencia de control y regulación de la medicina privada y, por último, la descentralización de la salud pública hacia provincias y municipios han conspirado también a la efectiva implementación de un Seguro Nacional de Salud. Considero que para poder hacer frente a este desafío no solo se deberán esperar cambios en el sector político como ya se mencionó, sino también en la sociedad en su conjunto donde esta exija que los cambios se acompañen de decisiones coyunturales. Por ultimo, desde el punto de vista de los profesionales, debemos tener en cuenta que si tenemos el objetivo es un sistema de salud nacional universal que además ofrezca calidad en la atención, no es posible obviar las condiciones en la que se deben desempeñar los médicos.

  19. En el país conviven tres subsistemas de salud (Estatal, Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga) cada uno con sus características e intereses.
    Por un lado está el Estatal (Nación, Provincias y Municipios). Una de las consecuencias que dejó la década de los 90 sobre el Sistema de Salud fue que cada Municipio y Provincia se hizo cargo de su Sistema de Salud. Esta configuración actuó, de alguna manera, en detrimento de la forma de planificar políticas para el sector y contribuyó a reproducir la inequidad social. Si la financiación de la atención primaria depende de un municipio, surge la primera discriminación. Una jurisdicción rica podrá atender mejor a su población que un municipio pobre. Para cambiar esto, la única forma que tiene el Estado Nacional de intervenir sin violar la autonomía de cada jurisdicción es a través de la creación de programas verticales, como el caso de Remediar o el Plan Materno Infantil, que luego debe ser negociado en cada provincia.
    El programa ejecutado bajo el gobierno de Carlos Menem consistía en “Unificar el Mercado”, centrándose en la financiación de la demanda. Es decir, se apostaba a que “todos deberían pagar por su salud en un futuro”, y aquellos que carecieran de recursos tendrían la posibilidad de acceder a un seguro financiado por el Estado. Esta reforma quedó inconclusa. Durante el gobierno de la Alianza, había un decreto por realizar, para completar esa reforma del menemismo, pero quedó en la nada tras su salida del Gobierno. Uno de los mecanismos que se encontró para emparchar el sistema fue la creación del Plan Médico Obligatorio, que es nada más y nada menos que el piso que deben cumplir tanto las Obras Sociales, como las Empresas de Medicina Privada.
    Las Obras Sociales tienen un origen solidario, mientras que las Empresas de Medicina Privada actúan como un seguro privado. El tema está en la interrelación que se da entre ambos subsistemas. Actualmente, un trabajador puede traspasar sus aportes a una empresa de medicina prepaga. Casi 2 millones de afiliados a las obras sociales derivan sus aportes al sector privado. La consecuencia más clara es la quiebra el sistema solidario (como ejemplo la Obra Social de Bancarios) ya que aquellos que tienen mayores recursos y mejores sueldos, se vuelcan hacia el sector privado y desfinancian el otro subsector.
    Por lo tanto, una mejor integración resulta necesaria y surge una pregunta: ¿quiénes son los que se oponen al cambio? La respuesta es obvia y se ve desde hace años: los Propios Actores que conforman cada uno de los subsistemas. Los intereses en juego son muy importantes. Más que adoptar un sistema integral, debería apostarse por una coordinación más profunda entre los susbsistemas con el objetivo primordial de mejorar los indicadores sanitarios y a partir de ese camino, pensar en la integridad.

  20. Quizás esta ley del seguro nacional de salud puede ser la piedra basal de la discusión del sistema de salud que los distintos actores como el Estado, la seguridad social, y los sectores privados deben realizar, dejando de lado intereses individuales en pos del bienestar general, procurando y asegurando la equidad y la accesibilidad de la población a la salud.
    Creo que la reforma del sistema de salud debe salir del impulso de los integrantes del mismo, promover el tema en la agenda del gobierno sin olvidar que la salud es un derecho constitucional.
    Tal como está fragmentado, con desigualdades, con una salud para ricos y pobres, la diferencia será cada vez mayor. Para evitar esta situación se podría consensuar un nuevo modelo de salud con el menor sesgo político partidario posible logrando un acuerdo de los modelos de gestión y financiación, con un proyecto a largo plazo que supere las banderas políticas de los distintos gobiernos .
    Un proyecto superador que tenga en cuenta las necesidades de la población con indicadores claros y definidos para poder re dirigirlos según las variaciones de los mismos corrigiendo las fallas del sistema . Quizás sea una tarea ardua pero hay que fomentarla y darle continuidad siendo este el mayor desafio.

  21. Sabrán disculpar mi escepticismo respecto de la política sanitaria, las leyes y las expectativas sociales y universales.…En plena época electoral, en un mundo egocéntrico y un país con ausencia de identidad real, donde los intereses personales se imponen sobre cualquier “interés común”, donde no existen estadísticas y censos, y los pocos que pueden encontrarse no son verosímiles, el camino a la sanación del sistema no parecería tener que retomarse a partir de reiniciar procesos ya conocidos de desarrollo, aprobación, sanción e implementación de NUEVAS leyes, gestadas en el vientre mismo de una estructura gubernamental corrupta…
    La Constitución, las leyes y la jurisprudencia argentinas reconocen el derecho a la salud, delegan la asistencia adecuada y oportuna en el médico y asignan al Estado el deber de administrar y proveer los fondos para custodiar y proteger tal beneficio. Establecen el derecho negativo a la salud y el derecho positivo a la asistencia sanitaria. Desde 1988 se encuentra en vigencia la Ley 23661 (SNSS). Cuanto de la misma se cumple?

    Las instituciones públicas de nuestro país están a cargo de la atención de más de 22 millones de personas. La falta de recursos humanos y materiales amenaza la capacidad de respuesta adecuada a la demanda sanitaria. Los Hospitales Públicos, tienden a convertirse en tanatorios, los médicos en sepultureros distraídos y los pacientes en resignados sujetos del abandono.
    Leyes existen, lo que no se respeta es su correcta implementación. El ANSSAL maneja un 10 % de fondos especiales y no se sabe dónde están… como éste, ejemplos sobran. Respecto de la cobertura de quienes no aportan, ofrecida por un teórico PROFE (o PAMI no contributivo), en general, ofrecen poco o nada. Con respecto al PAMI, excepto la cobertura de medicamentos… las cosas no están demasiado bien tampoco, ni con prestadores privados (sanatorios o prestadores sindicales o gremiales) ni tampoco con prestadores públicos (los hospitales se cansan de negar prestaciones por incapacidad). Los presupuestos de Nación, CABA y muchas provincias están agotados desde hace un par de meses para brindar fondos para compras, reposición de material…. e incluso para abonar honorarios para reemplazos de personal por licencias, o renovación de personal por jubilación o fallecimiento. El Estado, garante de la leyes, deshonra sus obligaciones. El descuido de un bien común deviene en omisión maleficente que resulta dañosa a la vez que culposa, por ilegal, inmoral e injusta.
    El dictamen de leyes parece responder a la búsqueda excluyente del mayor impacto… social? NO, POLITICO!. Es muy bueno distribuir y es muy bueno dar, el problema es quien paga. Cuando se trata de pagar, el Estado no puede, el privado no tiene y a las ONG no les alcanza.
    La responsabilidad subjetiva del médico se define por el res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí mismas), la imputabilidad de los encargados de custodiar el derecho a la salud responde al incumplimiento del verum ipsum factum (lo verdadero es lo hecho).
    William Beveridge (1879-1963), célebre administrador sanitario e ideólogo del sistema de atención médica inglés, aseguró en 1949: para que una sociedad logre un adecuado nivel de salud es necesario erradicar la ignorancia, la falta de higiene, la indigencia, el desempleo y la enfermedad, en ese orden. La necesidad de luchar contra la enfermedad se minimiza si se atacan con éxito las otras variables. Aceptado esto, parece obvio que seguiremos durante mucho tiempo lidiando con enfermedades, pues la ignorancia, la higiene, la indigencia y el desempleo no merecen hoy demasiada atención.
    Las leyes NO bastan. Importa, el compromiso con las personas. Eso no se legisla y es lo que no aparece. En plena época de decadencia moral, el germen de la recuperación no creo que se origine en la génesis de nuevas normativas. La necesidad de un replanteo cultural basado en la ética (fundamentalmente en los principios de beneficencia y no maleficencia), la educación y la promoción del concepto del bienestar general como único camino para el triunfo individual deben ser el leit motiv de nuestra generación.

    María Elena Walsh, en su Oración a la Justicia resume la cuestión con inteligencia y adecuado condimento argentino y dice:

    Señora de ojos vendados que estás en los tribunales
    sin ver a los abogados, baja de tus pedestales.
    Quítate la venda y mira cuánta mentira.

    Actualiza la balanza y arremete con la espada,
    que sin tus buenos oficios no somos nada.

    Lávanos de sangre y tinta, resucita al inocente
    y haz que los muertos entierren el expediente.

    Espanta a las aves negras, aniquila a los gusanos
    y que a tus plantas los hombres se den la mano.

    Ilumina al juez dormido, apacigua toda guerra
    y hazte reina para siempre de nuestra tierra.

    Señora de ojos vendados, con la espada y la balanza
    a los justos humillados no les robes la esperanza.
    Dales la razón y llora… porque ya es hora.

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