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Esta semana, Hugo Arce nos propone un debate sobre la gestión de los hospitales públicos. Los invitamos a todos a hacer sus comentarios y expresar su opinión frente a la temática. Este espacio se encuentra al final de la página.

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¿Qué nos pasa con los hospitales públicos?

Hugo E. Arce

Este artículo se publicó en el Blog: http://hugoearce.wordpress.com

Con el propósito de revisar aspectos estratégicos para una reforma del Sistema de Salud, conviene destacar que uno de nuestros problemas centrales es la gestión de los hospitales públicos. En conjunto concentran la mayor inversión de largo plazo, realizada por diferentes Gobiernos para proveer servicios de salud a la población, y en sus instalaciones se capacitan las 3/4 partes de la fuerza de trabajo del Sistema.

Según el catastro de 2000, el país cuenta con 3.311 nosocomios con internación, de los que 1.271 son públicos y 2.040 privados. En términos de camas suman 153.065 unidades en total, de las que unas 82.000 pertenecen a jurisdicciones estatales y unas 71.000 a establecimientos privados. Por su tamaño, los públicos promedian 64,4 camas por institución y los privados 34,9, lo que permite inferir una gran cantidad de sanatorios de pequeñas dimensiones e infraestructura precaria. Además se agregan 14.534 establecimientos ambulatorios: 6.456 son públicos y proveen el 1er nivel de atención; 8.078 son privados, y cuentan con la mayor densidad de recursos tecnológicos de atención ambulatoria1. Pese a que la mayor cantidad de camas pertenece al subsector estatal, en términos de atención médica y facturación, se estima que los servicios privados concentran las 2/3 partes del movimiento económico. Dentro de los establecimientos públicos, salvo algunas excepciones como los hospitales Garrahan, El Cruce y Posadas, todos los hospitales dependen de una de las 24 jurisdicciones provinciales. Existen otros hospitales que dependen del nivel nacional, pero se encuentran fuera de la cartera de Salud, como los de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, y los universitarios.

Como principio fundacional, el subsistema de servicios públicos se encuentra abierto a toda la población: el hospital es “público y gratuito”. Esta retórica que nadie se atreve a contradecir, sea de izquierda o de derecha, expresa una constante política que proviene desde principios del Siglo XX. Según las zonas del país, los pacientes sin cobertura que concurren a hospitales públicos, constituyen entre el 40 y 80% de la demanda de cada hospital. Por otra parte, debido a las corrientes migratorias observadas en América Latina desde los ‘90, una parte importante de la población —carente de toda cobertura y usuaria de los servicios públicos— proviene de países latinoamericanos, se encuentran en condiciones de residencia precaria o son indocumentados. Incluso en las áreas de frontera, los habitantes de países limítrofes acostumbran a cruzar hasta los hospitales cercanos para recibir una atención, cuya calidad y gratuidad les son negadas en sus propias tierras.

Sin embargo, en la escala de valores de los argentinos de distintos estratos sociales, tener que concurrir al hospital público es un signo de desamparo. Deben exceptuarse de esta constante, algunos nosocomios de mucho prestigio como los mencionados más arriba, los universitarios, los de las Fuerzas Armadas y algunos establecimientos de las grandes ciudades. El origen de este rasgo cultural se remonta a la 1ª oleada de construcciones hospitalarias, encarada por el Estado entre la última década del Siglo XIX y la primera del Siglo XX. Se cedía su administración a organizaciones filantrópicas de damas patricias, por lo que el signo implícito de la atención hospitalaria era la caridad. Durante la 2ª oleada de inversiones nosocomiales, ocurrida entre 1945 y 1955 con una meta similar a la del Servicios Nacional de Salud (NHS**) británico —una cama cada 100 habitantes—, los trabajadores sindicalmente organizados —alentados por el propio Gobierno— procuraban desarrollar sus propios servicios mutuales, para no verse obligados a recurrir a los públicos. Esa conducta se mantiene hoy, incluso en el personal de esos hospitales, que por ser estatal cuenta con la cobertura de la respectiva Obra Social provincial: para su propia atención eligen establecimientos privados. Mucho más aún se verifica este comportamiento en los trabajadores con cobertura de Obra Social sindical.

El comportamiento micro-económico de los hospitales, refleja en espejo los rasgos derivados de sus antecedentes filantrópicos, así como el de las oficinas públicas. Los sueldos del personal insumen entre el 75 y el 90 % del gasto total. Funcionan a pleno sólo durante la mañana y los médicos no cumplen en general los horarios nominalmente asignados. Aún cuando facturen sus servicios a Obras Sociales y prepagos, el peso de lo recaudado por este concepto, excepcionalmente excede el 5 ó el 10% del gasto total. Salvo algunas excepciones, la atención ambulatoria no se programa por turnos previos: los pacientes hacen cola desde la madrugada para acceder a una cantidad limitada de turnos, para ser atendidos entre las 8 y las 12. Tampoco suele haber una entrega centralizada de turnos: Laboratorio, Imágenes y demás servicios de diagnóstico, programan los suyos. En las salas de internación ocurre algo similar, los médicos se concentran durante la mañana; los eventos que puedan ocurrir durante la tarde quedarán a cargo de los médicos de guardia o de los residentes, si los hay. Las estadísticas suelen mostrar una utilización excesiva del servicio de Emergencias, aún para tratar patologías no urgentes: fuera del horario matutino, la Guardia es todo el hospital. La actitud general del usuario es de sumisión y, como contrapartida, la actitud de médicos y enfermeras suele ser autoritaria o en posición de condescendiente superioridad.

Las inversiones realizadas con financiamiento externo para procurar su reconversión, no han logrado mayores mejoras que las de incorporar la facturación de prestaciones, pero sin modificar la lógica del funcionamiento cotidiano. Reproduciendo la distribución general de los recursos humanos en el país, nuestros hospitales tienen una mayor cantidad de médicos que de enfermeras. Frecuentemente los profesionales que tienen concurrencia honoraria al hospital, terminan ocupando un cargo no profesional, por lo que paulatinamente se transforman puestos de trabajo que originalmente eran no profesionales. En los hospitales, las mismas personas —profesionales o no— que por la mañana tienen una actitud caritativa y suelen evitar que los pacientes hagan los trámites para su cobertura —que permitirían facturar los servicios—, por la tarde trabajan en establecimientos privados y funcionan con eficiencia comercial. En síntesis, la calidad humana y administrativa del funcionamiento de los hospitales públicos es deficiente, pese a que la calidad técnica de la atención médica sea de alta jerarquía.

Diversas modalidades de gobierno hospitalario

Un estudio del Banco Mundial analizó los rasgos del gobierno hospitalario en América Latina y su relación con el desempeño organizacional, mediante una encuesta efectuada en un número extenso de hospitales de Brasil, Colombia, México y Argentina2. A efectos de caracterizar los rasgos del gobierno hospitalario en cada país, los autores identificaron 4 variables representativas del grado de autonomía de los nosocomios: I) la forma de gobierno y su dependencia; II) las facultades decisorias de las autoridades ejecutivas; III) el grado de exposición a la competencia del mercado, y IV) la capacidad de utilizar los fondos no ejecutados.

En el caso argentino encontraron que: a) la mayoría de los hospitales públicos estaban bajo dependencia del Gobierno, mientras que unos pocos hospitales autogestionados tenían personería jurídica y un Directorio; b) sus facultades decisorias eran muy limitadas, aunque los autogestionados podían decidir en lo relativo a los ingresos, inversiones, oferta de servicios y procesos de gestión; c) la exposición a la competencia era nula en los primeros, financiados principalmente por el presupuesto, y mínima en los segundos por prestar servicios a terceros y a usuarios privados, y d) los fondos no ejecutados no podían ser usados en el primer caso y podían retenerlos en el segundo.

En función de las realidades empíricas observadas, encontraron dos modelos básicos de gobierno en los hospitales públicos argentinos: 1) presupuestarios en los que dependen de las autoridades sanitarias y se rigen por normas administrativas estatales, y 2) autónomos en los que las mayores facultades decisorias residen en las autoridades del establecimiento. El primer modelo es el de la inmensa mayoría de los hospitales públicos dependientes de jurisdicciones provinciales y municipales. El segundo corresponde a los SAMIC regidos por la Ley 17.102/67, que incluye al Hospital Garrahan, al Hospital El Cruce de Florencio Varela y a hospitales departamentales de la Provincia de Misiones. También se incluirían en este modelo los SAMCo de la Provincia de Santa Fe.

El estudio concluye comparando el modelo descentralizado, predominante en los países de la OCDE, respecto del alto grado de dependencia que prevalece en los países latinoamericanos. El análisis de los indicadores utilizados en la encuesta, muestra rendimientos menores en los hospitales presupuestarios, en lo relativo a los parámetros administrativos; en cambio, su rendimiento parece mayor en variables de producción, como porcentaje ocupacional. Estas diferencias en la productividad, resultan atenuadas al comparar la cantidad de enfermeras por cama o la cantidad de empleados por egreso, donde los hospitales públicos parecen menos productivos que los privados. La experiencia permite suponer que el mayor porcentaje ocupacional es atribuible a ineficiencias en el proceso asistencial y en el trámite de alta de internación. Naturalmente, los hospitales autónomos mostraron ventajas en lo referente a la toma de decisiones, relaciones con los médicos y con el Gobierno, así como calidad de los servicios ambulatorios y de internación. El estudio sugiere que los hospitales presupuestarios están más acotados por los límites del sistema público, asumiendo responsabilidades que exceden la propia atención hospitalaria, como la salud de la comunidad.

Pareciera que también en países industrializados los hospitales presentan deficiencias en su funcionamiento corriente, al menos en el caso del NHS británico, donde los hospitales pertenecen al sistema público y son retribuidos mediante una población asignada por capitación. Una investigación retrospectiva de la mortalidad dentro de los 30 días post-operatorios, en cirugías programadas sobre más 4 millones de egresos durante 3 años, mostró que la cantidad de muertes en los paciente operados los viernes y los fines de semana, era significativamente más alta que los casos intervenidos de lunes a jueves3. Este comportamiento permite inferir que también en esos hospitales se modifica la calidad de la atención y/o la disponibilidad de recursos según los días de la semana.

En 2010 se realizó una conferencia en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires, en la que expusieron autoridades del Complejo Hospitalario Universitario (CHU) de Poitiers, al sudoeste de París. Se trata de un hospital público autárquico —como todos los nosocomios estatales de Francia—, que ejecuta su propio presupuesto, factura sus prestaciones a la Seguridad Social (SeS) con valores DRG*, equivalentes a los de servicios privados (implica el 82% de sus ingresos) y está acreditado por la HAS**. El gobierno del CHU cuenta con un Consejo de Vigilancia (estatal), un Directorio con participación comunitaria, un Presidente del Comité Ejecutivo y un equivalente a los CATA argentinos. Tiene más de 1.600 camas de corta estadía, 30 plazas de atención domiciliaria y la estructura de gastos prevé un 46% para personal no médico, 13% para personal médico y 20% para insumos. En un gran complejo docente-asistencial, se concentran edificios para Oncología, Cirugía Neuro-cardiovascular, Cirugía Experimental, Cirugía Toco-ginecológica y la Universidad, ubicada en un predio anexo al hospital4.

Comentarios finales

Los ejemplos mencionados muestran diferentes comportamientos de los hospitales públicos, según la organización del Sistema de Salud en el que funcionan. Los hospitales públicos latinoamericanos se encuentran en un período de transición desde modelos netamente presupuestarios, hacia administraciones descentralizadas y autónomas. Conviene acotar que este proceso es francamente orientado por las autoridades nacionales en los casos de Colombia y México; algo similar ocurre en algunos Estados de Brasil. En Argentina, son excepcionales los casos que exhiben modelos de administración autónoma; por el contrario, predominan absolutamente los modelos presupuestarios. La transición hacia la descentralización es común a todos los países industrializados, aunque con distintos grados de avance, como señala el mismo informe del Banco Mundial.

Los casos relatados del Reino Unido y Francia reflejan sistemas de salud de estructura diferente. El NHS británico se originó como un servicio estatal, centralizado y financiado por impuestos generales; debido al acelerado incremento de los costos asistenciales, la administración central fue transfiriendo hacia jurisdicciones periféricas el riesgo financiero. Actualmente esa responsabilidad es asumida por pequeños municipios y, tanto los hospitales como médicos de cabecera son retribuidos por capitación. Esa modalidad contractual genera investigaciones sobre calidad de gran amplitud. El sistema francés, en cambio, tiene la estructura de una SeS de origen estatal, financiada por alícuotas del salario y aportes del Estado para la población sin cobertura. La retribución es por aranceles modulares (DRG), por lo que servicios públicos y privados compiten en forma igualitaria.

Los hospitales públicos argentinos mantienen rasgos culturales, que parece difícil modificar si no se logran cambios importantes en su modalidad de gestión. Por ejemplo, no existe razón que justifique que las enfermeras circulen por el hospital con vestimenta inadecuada, cuando estas mismas personas usan cofia, calzado blanco abotinado y capa, cuando trabajan por la tarde en un sanatorio. Las paredes de los servicios y salas de internación acostumbran a estar decoradas con envases de sueros y tela adhesiva, ya sea para colocar pedidos de análisis, mensajes a Enfermería o medicamentos. Tampoco hay razones para que el personal administrativo, de maestranza, de mantenimiento y camilleros, no vista uniformes homogéneos, no se presente con un arreglo prolijo y no lleve el pelo recogido. Esas mismas personas en un medio privado, no descuidarían su indumentaria y su arreglo personal por temor a ser despedidos.

Los profesionales no sólo cumplen tareas asistenciales, sino también participan en recorridas de sala, ateneos, actividades docentes y de investigación, que contribuyen a consolidar su formación. Este tipo de actividades, que también se realizan en ámbitos privados, en los públicos suelen interferir con las tareas asistenciales. Excepto los residentes, los profesionales de planta no cumplen en general los horarios que les corresponden y tienden a concentrarse durante la mañana. Los permisos para concurrir a congresos, cursos y seminarios son muy frecuentes, dentro de un régimen permisivo con estas excepciones, para contribuir a la formación curricular. La presencia de profesionales que colaboran con las tareas asistenciales en forma honoraria es muy frecuente. En los servicios de mayor prestigio pueden constituir hasta la mitad de la fuerza de trabajo y participan en las actividades formativas del hospital. Como contrapartida, su responsabilidad en el cumplimiento de funciones asistenciales queda atenuada.

El régimen de personal tiene un sesgo prevendario, como el del resto de los empleados públicos. Las normas sobre licencias y ausencias no sólo son laxas en su letra escrita, sino también en su aplicación, por lo que funcionan con un alto grado de ausentismo en áreas críticas, como Enfermería, personal administrativo y técnicos de diversas especialidades. En general no se aplican esquemas de calificación del personal, que motiven mejoras del desempeño. La aplicación de sanciones por inadecuado cumplimiento de obligaciones es prácticamente inviable: deben seguirse pasos administrativos prolongados y enfrentar a los delegados gremiales, aún por negligencias inadmisibles o flagrantes acciones de mala fe. Todo ello facilita la actitud de servicio caritativo hacia los usuarios, que se acentúa frente a los más pobres y humildes.

Es imperativo avanzar en una profunda reforma hospitalaria. No es posible esperar un desempeño eficiente en establecimientos que no tienen personería jurídica propia, porque la retiene la autoridad sanitaria de la que dependen. Tampoco se logrará interesar a los directivos y al personal en mejorar el funcionamiento, si las decisiones económicas se toman en el Ministerio que elabora cada año el presupuesto —el de Economía o Finanzas— y las autoridades no tienen facultades para incorporar o remover personal. Es irracional que los hospitales públicos no hayan sido habilitados por la autoridad sanitaria, y que no se hayan inspeccionado sus instalaciones de seguridad, dispositivos contra incendios, ascensores y red de agua potable. En estas condiciones los hospitales inevitablemente continuarán manteniendo la inercia burocrática de las oficinas públicas y, toda iniciativa de cambio, será resistida por diversas representaciones gremiales, incluyendo las de los médicos. Paradójicamente, estos representantes de los trabajadores y profesionales, acostumbran a enarbolar en sus reclamos la “defensa del hospital público y gratuito”, alimentando sospechas respecto a la intención de “privatizarlos”.

En realidad, independientemente de su naturaleza pública, los hospitales son empresas de servicios con las particularidades que tienen los servicios asistenciales. Que un establecimiento sea público, no implica que admita una estructura de gastos dispendiosa. El hospital público no requiere ser una organización rentable o con balance positivo, pero no debe dejar de considerarse la relación costo-beneficio de los recursos hospitalarios. El Estado podría subsidiar a la población sin capacidad contributiva, a fin de garantizar que todos los habitantes dispongan de cobertura. En lugar de hacerse cargo de sostener sueldos, insumos y otras erogaciones corrientes —de manera siempre insuficiente—, podrían financiarse estos gastos con lo recaudado al facturar servicios a entidades financiadoras o al Estado. En cambio, deberían reservarse las erogaciones de capital, los costos del mantenimiento edilicio y del equipamiento, dado que forman parte del patrimonio público.

Esta política de gestión, implicaría pasar del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda, que es la tendencia creciente en los países industrializados y en desarrollo. Suelen admitirse empresas públicas de servicios, en otras misiones de carácter social —transportes, comunicaciones, electricidad, combustibles, aguas—, sin que su carácter de empresas haya transgredido los valores de la sociedad. Pero en materia de Salud y Educación los principios fundacionales fueron sostenidos a costa de las peores distorsiones en contra del usuario, como trato desconsiderado, prevendas para el personal, actitud expulsiva y frecuentes conflictos gremiales. Esta conducta social se ha mantenido casi inalterable, aunque la gestión esté evolucionando en todo el mundo.

Referencias

  1. Ministerio de Salud de la Nación: Catastro de Recursos de Salud. Ed. MSal, Buenos Aires, 2000.
  2. Bogue R., Hall C., La Forgia G.: Hospital Governance in Latin America; Results from a Four Nation Survey. The World Bank, Human Development Department, Latin America and Caribbean Region, Washington D.C., 2007.
  3. Aylin P., Alexandrescu R., Jen M., Mayer E., Bottle A.: Day a week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics. British Medical Journal 2013; 346: 12424. Doi: 10.1136/bmj.12424.
  4. Dewitte J.: 1ª Jornada de Sistemas de Salud Pública; los casos Poitiers y Buenos Aires. Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Legislatura, noviembre 2010.

** NHS: National Health Service.

* DRG: Diagnosis Related Groups, modalidad de facturación predominante en Europa.

** HAS: Haute Autorité de Santé, entidad acreditadora de Francia, es estatal pero autárquica.  

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3 pensamientos en “¿Qué nos pasa con los hospitales públicos?

  1. Estimado Hugo: Antes que nada, felicitarlo por el artículo. Me pareció una mirada completa y detallada de los hospitales públicos. Al leerlo, se me viene rápidamente a la mente una frase de Albert Einstein que dice algo así como “no esperemos resultados distintos si hacemos siempre los mismo”.
    Los hospitales públicos son una interesante síntesis del funcionamiento de nuestro sistema de salud y varios de los puntos por usted detallados, constituyen claros ejemplos de las prioridades que debiéramos encarar si pretendemos un sistema de salud diferente. En algún momento debiéramos definir qué esperamos de los hospitales públicos y en función de ello, cómo hacemos para que su estructura y las actividades que allí se llevan adelante estén alineadas con la misión y visión que tenemos de ellos. Me refiero a que no resulta lógico pensar en un sistema de salud con fuerte foco en la Atención Primaria de la Salud y que al mismo tiempo las actividades se desarrollen en gran medida dentro de hospitales. Los mismos debieran enfocarse en otra parte de la atención de los problemas de salud de la población, seguramente no en aquellos que en la actualidad se tratan allí.
    Otro punto no menor es la formación de recursos humanos. Probablemente no sea un problema exclusivo de los hospitales públicos sino del sistema en su conjunto pero no parece adecuado seguir estimulando la formación de super especialistas en desmedro de médicos clínicos o generalistas, quienes justamente se encuentran más capacitados para llevar adelante la Atención Primaria de la Salud. Este problema viene arrastrado desde el pre-grado pero se profundiza en la formación de posgrado y en ambos casos, los hospitales públicos participan activamente de la formación de muchos de esos recursos.
    Coincido plenamente en esa mirada crítica sobre la dualidad de muchos médicos cuando se ponen el guardapolvo del público por la mañana y cuando por el contrario, se calzan el de la institución privada para la que trabajan por la tarde. Igualmente no creo que sea un tema exclusivo de los médicos, existe una sensación que en el sector privado las cosas deben ser rentables como si el presupuesto no fuera finito en ambos casos y el adecuado uso de los recursos, una herramienta para lograr mejores resultados para la población en general.
    En definitiva, creo que sólo podremos modificar la mirada actual que tenemos de los hospitales públicos cuando sinceremos qué esperamos de ellos y pongamos en marcha las medidas correctivas que permitan alinear expresiones de deseo con verdaderos resultados en salud.

  2. Comparto absolutamente.Al leer los comentarios finales,ví descrito mi hospital (Posadas) es impresionante el análisis de la problemática,es tan evidente y a la vez lamentable no poder cambiar esta “mentalidad estatal”.Y lo puedo ver diariamente y realizar la comparativa porque también ejerzo mi profesión en un htal privado(Italiano). Ojalá se pueda dar un cambio para bien de los pacientes.

  3. Fuera del contexto de toda reflexion escrita que me parece excelente…..deseo realizar una consulta por este medio….ya que no encuentro respuestas en ningun otro…..Solo deseo conocer si existe legislacion respecto de la cantidad de habitantes que debe tener una ciudad o localidad para tener un Hospital…! Gracias

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