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Esta semana, Federico Tobar nos propone un debate en torno a la forma de producir salud frente a nuevos desafíos sanitarios. Los invitamos a todos a hacer sus comentarios y expresar su opinión  frente a esta temática. Este espacio se encuentra al final de la página. 

 

Víctimas del progreso

Federico Tobar

Necesitamos, en forma urgente, un cambio de paradigma en nuestras políticas sanitarias. Y este enfoque no solo debe incluir a los ministerios y servicios públicos sino también a las obras sociales, empresas de medicina prepaga y prestadores privados. 

El mayor progreso humano consiste en haber logrado que más gente viva más y con mejor salud. La esperanza de vida al nacer del animal humano es, en condiciones naturales, de poco más de treinta años. Hoy los argentinos vivimos unos 76 años. Estas cifras no son una regla (aún no se ha prohibido morir antes o después de los 76) sino una media. “Las medias son para los pies” decía mi abuela. Y tenía razón, porque si nuestra esperanza de vida, que supera en dos veces y media lo determinado por nuestro programa biológico, constituye una conquista social, política y económica; entonces la sociedad no puede aceptar que las personas mueran antes del umbral de longevidad que conquistamos.

Cada persona que muere antes de lo esperado constituye una muerte precoz (o prematura) y durante los dos últimos siglos se ha verificado que, a nivel mundial, el desarrollo económico y social se asocia con la reducción de la mortalidad precoz y la consecuente extensión de la expectativa de vida. Los países menos desarrollados registran una esperanza de vida menor y una mortalidad precoz mayor que deriva de la desnutrición, una precaria asistencia en el parto, y una gran incidencia de enfermedades transmisibles (como malaria, tuberculosis y SIDA), así como a la falta de vacunas, acciones preventivas, servicios médicos y medicamentos esenciales para tratamiento de esas enfermedades.

Para medir la importancia de cada patología sobre una población, la epidemiología acuñó el concepto de “carga de enfermedad” que mide los Años de Vida Saludable (AVISA) que se pierden por esa afección. Los AVISA suman los años perdidos por muertes prematuras con los años que pierden cuando al paciente sobrevive en condiciones de discapacidad. Además, los epidemiólogos clasificaron las enfermedades en tres grandes grupos con diferente peso sobre la carga de enfermedad y diferentes motivos por los cuales se registran muertes prematuras. El Grupo I está integrado por las causas perinatales, maternas y por las enfermedades transmisibles. El Grupo II está compuesto por las enfermedades no transmisibles o crónicas. Y el Grupo III por las muertes violentas, también llamadas “causas externas” (como accidentes, suicidios y homicidios).

En los países menos desarrollados es mayor el peso relativo de los Grupos I y III, mientras que en los países desarrollados es mayor el peso del Grupo II. Se denomina “transición epidemiológica” a ese proceso por el cual pierde peso relativo el Grupo I y lo gana el Grupo II. Por ejemplo, según la OMS, en el África Sub-Sahariana, el Grupo I fue, en 2008, responsable por 67% de los años de vida saludables (AVISA) perdidos, y en los países más desarrollados solo el 6%.

Actualmente el país con mayor expectativa de vida es Japón (83 años), seguido por Suiza (82 años). Y Suecia (81 años). En ellos, las enfermedades crónicas (Grupo II) representaban 86% de los AVISA. En América Latina ellas representaban 66% de los AVISA perdidos, pero la OMS estima que, en menos de dos décadas, las enfermedades crónicas llegaran a representar 72% da carga de enfermedad latino-americana.

En conclusión, un aumento relativo de la prevalecía de enfermedades crónicas en nuestra población debe ser entendido no como un fracaso sino como una victoria social, ya que indica que conseguimos superar una fase importante de alta mortalidad que es característica de las regiones más pobres del planeta. Algunas provincias argentinas presentan perfiles más parecidos a los de África, mientras otros se asemejan más a los países desarrollados. Pero este logro tiene un alto costo económico porque las enfermedades crónicas resultan mucho más caras.

Nos transformamos, entonces, en víctimas del progreso, porque si conseguimos sobrevivir a las enfermedades transmisibles (Grupo I) vivimos más pero nos exponemos a factores de riesgo que nos predisponen a padecer las enfermedades crónicas (Grupo II). Estas, en general, no tienen cura. Se las consigue controlar con tratamientos adecuados pero, como son degenerativas, ese tratamiento se torna cada vez más complejo y caro. Es decir, a medida que la población envejece los factores de riesgo que llevan a padecer (o a agravar) enfermedades crónicas se incrementan. Y a medida que la enfermedad se agrava los costos del tratamiento se multiplican.

Las respuestas que han prosperado son cada vez más farmacéuticas. Hace treinta años el sociólogo sueco Johan Galtung nos advertía que avanzaríamos rumbo a un “modo de vida químico circense” en el que nos resultaría cada vez más intolerable la realidad y en forma progresiva buscaríamos evadirla alienándonos a través del consumo de espectáculos y químicos. En la salud esa profecía se cumplió y mucho más en América Latina que en los países más industrializados. No solo se disparó el consumo de medicamentos sino que, además, desplazó a otros cuidados de la salud. En la década del 70 se realizaba una prescripción de medicamentos cada dos consultas médicas, en la actualidad se prescriben en promedio dos medicamentos por cada consulta. Esto, a su vez, repercute sobre los gastos y la financiación. Un informe de IMS Internacional sobre los gastos médicos en Estados Unidos de Norteamérica (país que detenta el mayor gasto en salud del mundo, tanto en valores por habitante año, como en relación al Producto Bruto de su economía) afirma que en la actualidad el gasto en medicamentos ronda el 22% del gasto en salud. Pero además, dentro de este, el 78% de los gastos con medicamentos de venta bajo receta corresponden a medicamentos para pacientes crónicos. La situación en Argentina es más crítica porque consumimos más fármacos (en media cada uno de nosotros consume 16 envases de fármacos por año, de ellos 13 son a través de farmacias comerciales) y los pagamos más caros. La participación del gasto farmacéutico dentro del total del gasto en salud en nuestro país ronda el 30%.

El gasto es proporcional a la gravedad de la situación, de modo que pacientes crónicos que no previenen o controlan sus factores de riesgo, tienen la posibilidad de requerir esfuerzos y gastos mayores de los sistemas de salud que aquellos que mantienen una rutina de prevención o control de los factores de riesgo. Los costos de las enfermedades crónicas, sin una fuerte estrategia de promoción y prevención, sea por el lado do las obras sociales, prepagas o sea por el lado de los gobiernos, pueden tornarse prohibitivos. El Gobierno y los seguros de salud dejan de ejercer su poder de comunicación para influir sobre los individuos para que asuman comportamientos saludables, llevando a una situación insostenible, tanto por impacto sobre los costos de la atención médica como por el aumento de riesgo de gastos catastróficos para las familias.

El problema no es la falta de respuestas, sino que ahora hacen falta respuestas sociales diferentes. Evidencia de que tuvimos respuestas adecuadas es que superamos la fase inicial donde las enfermedades del Grupo I detentaban el mayor peso. Sin embargo, las acciones que nos llevaron a superar las enfermedades transmisibles no tienen el mismo peso sobre las no transmisibles. No hay vacunas, ni antibióticos ni tratamientos de corta duración. Hace falta que el paciente cambie su estilo de vida y hace falta que el sistema de salud asuma funciones diferentes, aconsejando, informando y persuadiendo más que asistiendo.

La mayor trampa de la fase avanzada que enfrentamos reside en que hace falta avanzar por dos vías: la de la promoción y prevención, pero también la de la asistencia de alta complejidad. Aparecen presiones para disponer de una infraestructura médica capaz de atender casos cada vez más complejos, para invertir en nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, para garantizar los insumos y medicamentos. Los profesionales y la misma población reclaman una escalada tecnológica sin fin y altamente costosa.

Sin embargo, la evidencia acumulada indica que las acciones que logran mejores resultados se logran promoviendo la salud y previniendo la enfermedad por dos caminos:

a)    Involucrar a los ciudadanos en el cuidado de su propia salud. El desafío es lograr que dejen de ser “pacientes” para convertirse en activos promotores de su propia salud. Esto exige un cambio muy profundo porque la salud no se convierte solo en un derecho sino también en una obligación y los cuidados dejan de ser un acto de consumo para constituir una responsabilidad social.

b)    Responsabilizar a los profesionales por cuidados de la población que tienen a su cargo. Esto requiere que asumir un modelo proactivo. En lugar de permanecer en el consultorio a la espera del paciente, el profesional (o mejor aún el equipo de salud) debe salir a anticiparse a la enfermedad.

En ambos casos el enemigo a combatir son los factores de riesgo que constituyen los principales responsables por la mortalidad precoz por enfermedades crónicas. Problemas como la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión arterial, el alcoholismo, el abuso de substancias tóxicas que generan dependencia psíquica y el tabaquismo. Es claro, porque como dijimos, superados los desafíos del Grupo I, se agravan los del Grupo II.

En conclusión, será necesario desplegar nuevos esfuerzos para mantener las conquistas sanitarias obtenidas. De forma ineludible, esto requerirá cambiar el rol del Estado y exigirá una intensa coordinación con las obras sociales, prepagas, clínicas y consultorios particulares.

En este escenario es imperativo un hacer diferente. Esta innovación tiene, como primer requisito, reunir la voluntad política para cambiar la forma de producir salud.

5 pensamientos en “Víctimas del progreso

  1. El artículo de Federico Tobar, me parece muy bueno. El tema de la transición demográfica tiene consecuencia no sólo en salud sino también en trabajo, vivienda, alimentación. Hoy el papa Francisco aconseja a los nietos tomar el te con los abuelos. Hay que aprovechar la experiencia de los viejos, que no tienen porqué conocer de informática pero saben mucho de la vida, de la familia y del desarrollo de las comunidades.
    Alberto César Manterola.

  2. para seguir la tradicion, el articulo es inobjetable. Las dos propuestas de operacion a y b, parecen demasiado expresion de deseos y no propuestas concretas de accion. seria interesante avanzar en el como de estas lineas. Nosotros iniciamos hace unos 20 años el tema de educacion para el “autocuidado de la diabetes” con alta satisfaccion de pacientes, en general resistencia de los profesionales y muy bajo impacto.

    La unica experiencia de profesionales comprometidos con la salud y participacion activa en programas de accion extramuros del consultorio es el cubano, y me da la impresion que resulta dificil o imposible de implementar en otros estados.

  3. ¡Excelente el artículo ! Desde mi punto de vista diría que tendemos a pensar que comprometerse no es viable en nuestro país y esto en muchos aspectos. Sería muy bueno, desde el Estado implementar más políticas a fin de lograr un mayor compromiso ciudadano para el cuidado de su propia salud. El análisis me parece muy profundo en todo sentido, tanto desde lo humano,como por supuesto desde lo técnico.Lejos de ser una ilusión romántica, es algo que resulta a mi entender imprescindible y que muchos países han ido logrando a través de un cambio de mentalidad. De alguna manera, tendríamos que lograr mayor eficiencia en el reparto,para obtener mayor equidad y para esto sería bueno cambiar aunque sea de a poco la manera de pensar y de actuar de cada uno de nosotros en relación a todos los aspectos que puedan verse relacionados.
    Alegra y da esperanza por lo menos intentarlo !

    Muchas Gracias Federico

  4. Quiero expresar mi total acuerdo con lo expresado por el Dr Tobar y destacar en primer lugar la claridad, sencillez y precisión con que nos transmite la necesidad de cambiar la forma de producir salud

    Considero también que es muy importante lograr respuestas sociales diferentes para avanzar en la promoción y prevención de la salud. Para ello el nivel político y el técnico tienen que mejorar la manera de expresarse para divulgar el conocimiento y socializar el saber. Se trata de crear un capital social compartido para estrechar la brecha ( en todos los ordenes) entre el que sabe y el que aprende, para establecer un vínculo con el ciudadano y alentarlo a participar.
    La participación y la confianza son aspectos prioritarios a considerar para cambiar la forma de producir salud

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