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Algunos comentarios sobre la declaración presentada por el Grupo PAIS

Por Carlos Vassallo

Consultor de Salud N°559 (pag.17)

La experiencia de haber trabajado juntos durante varios meses en el Grupo PAIS, tienen elementos que quiero mencionar especialmente. En primer lugar la humildad con la que se trabajo en el grupo fue notable. Sin vedetismo ni egos que hayan impedido avanzar y desarrollar con un método pluralista y horizontal de trabajo que permitió escuchar e incorporar los aportes de todos y generar intercambios productivos basados en el respecto y la racionalidad.

El otro elemento que quiero remarcar es el respeto de las diferencias, origenes y extracciones políticas diferentes. Siempre se buscó poer la salud por delante del sector donde se trabaja o donde se ha desarrollado actividades (público, privado o seguridad social). En realidad estos encuentros fueron un ejercicio de diálogo y consenso de los distintos subsectores que integran el complejo y variado mundo sanitario de la Argentina. La falta de gobernanza del sistema afecta a todos los subsectores por igual y a partir de esa coincidencia se buscaron denominadores comunes.

El Grupo es un intento por superar la indiferencia y la situación de indefección a la que nos negamos aceptar y es por ello que consideramos clave la organización de un espacio independiente y pluralista de intercambio y construcción de consensos básicos que puedan ser ampliados y multiplicados a través del Blog que se ha presentado.

Detrás del consenso existen algunas convicciones claves por parte del grupo y que me animo a presentar como las siguientes:

a) El financiamiento es condición necesaria pero no suficiente. Hace mucho tiempo que en el sistema de salud somos conscientes de que no solo es suficiente aumentar los recursos sino trabajar en cómo y en que se asignan los mismos para producir mejores resultados.

b) El financiamiento es el aspecto más inequitativo que puede mostrar un sistema de salud. El gasto en salud tiene un componente privado de más del 46% que muestra los problemas de equidad. Las personas que no tienen dinero no pueden acceder en determinado momento a las prestaciones. Seguimos teniendo 15 millones de personas que tienen acceso fragmentado, incompleto, de baja calidad y profundamente inequitativo.

c) La Nación debe incrementar el financiamiento destinado a salud. La puja distributiva de los financiadores hace que la Nación que destina solamente un 3% de su presupuesto nacional a la jurisdicción Ministerio de Salud de la Nación arrebate en forma sistemática los recursos de la Seguridad Social pero no para llevarlos a función Salud sino para pagar deuda y otras facturas correspondientes a otras jurisdicciones. El Bono (año 2032) que se le entrego a PAMI por los 10.000 millones de pesos y los casi 17.000 millones de pesos que se le deben a las Obras Sociales correspondientes a los pagos no realizados de la APE por prestaciones especiales.

d) Las reformas de los sistemas de salud nacen fuera de los Congresos como iniciativa de los Poderes Ejecutivos o de acciones de consenso de la sociedad civil que presionan. La ley es necesaria pero no suficiente para poder extender y expandir los efectos de un proceso de reforma. Incluso una vez aprobadas las leyes deben ser modernizadas para evitar perder vigencia. Recordemos que en Argentina el último debate sobre una ley integral de salud lo tuvimos en 1988 cuando fueron aprobadas las leyes 23660 y 23661. Luego no se discutió más acerca de las personas que no tienen cobertura de la Seguridad Social en sus diferentes versiones.

e) Las reformas no se completan en un período presidencial es por ello importante construir consensos durables y transversales entre los partidos. La iniciativa de algunos parlamentarios y sanitaristas de Brasil de haber conformado el denominado partido sanitario ha permitido que el SUS atraviese diferentes gobiernos y siga su marcha de implementación y universalización de la cobertura.

f) Un proyecto requiere no solo una buena técnica parlamentaria sino una masa crítica de estudios técnicos pero también de liderazgo que lo sustente a posteriori cuando se comience a implementar. Los sistemas de salud son cuerpos vivos y requieren mediciones, evaluaciones y adaptaciones permanentes.

Para finalizar, nadie puede plantear una reforma desde el dogmatismo o la vanidad, así como creerse dueño de la verdad ideológica, de la compasión, la solidaridad y la justicia social. Creo que nosotros tenemos que terminar con el pensamiento único, que durante los 90 domino la escena y que ahora domina nuevamente. Hoy ese pensamiento único se ha transmutado en otro que es también absoluto y no pluralista que no ayuda a construir consensos. Esta lógica amigo-enemigo en la que estamos envueltos en la Argentina, que pensar distinto signifique que uno es patriota y otro no, o que uno es más progresista que el otro, nos conduce a divisiones que no le hacen bien a los acuerdos que necesitan aquellas reformas de la envergadura salud, donde no es suficiente ganar una elección.

El grupo PAIS ha depuesto esta actitud personalista y ególatra para lograr una construcción consensuada con la ciudadanía.

Finalmente quiero dejarles esta frase de Tommy Douglas (uno de los padres del seguro de salud canadiense) que traza perfectamente los valores que guían la propuesta que se ha presentado:

El hombre puede ahora volar en el aire como un pájaro, nadar en el océano como un pez, puede excavar la tierra como un topo. Ahora bien, si solo podría caminar por la tierra como un hombre, esto sería el paraíso” Tommy Douglas – El Gigante de las Praderas.

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9 pensamientos en “El PAIS en los medios

  1. Aunque las consideraciones de Carlos Vassallo en este artículo buscan referirse más a los principios del grupo PAIS y a su convocatoria, termina haciendo hincapié en el financiamiento de la salud.
    Celebro esto porque nos debemos una discusión profunda respecto a cómo financiar al sistema de salud. Me gustaría marcar dos preguntas al respecto:
    a) ¿Los recursos disponibles son suficientes o deberían aumentar? b) ¿Las fuentes de financiación son adecuadas o deberías cambiar?

    Solo quisiera mencionar tres datos que me hacen ruido y les pido me ayuden a interpretar:

    1) Según la base de datos de OMS, Argentina comenzó el siglo XXI detentando el segundo mayor gasto de salud per capita del continente (levemente detrás de Uruguay). Hoy, una década después hay cinco países de la región que superaron el nivel de gasto per capita de nuestro país (Brasil, Chile, Uruguay, Costa Rica, Trinidad y Tobago).

    b) Según las Encuestas Nacionales de Utilización y Gasto en Salud durante la última década el gasto de bolsillo de los argentinos creció en forma absoluta y relativa (como propoción del ingreso de los hogares).

    c) Al considerar la participación del gasto público nacional sobre el gasto total en salud en el país, nos sorprendemos al verificar que en EEUU (el país con la salud más mercantilizada del mundo) el gobierno federal destina más recursos a salud que su equivalente en Argentina.

    Tal vez deberíamos convecer a Michel Moore para que filme un “Sicko criollo”.

  2. Hace tiempo que vengo sosteniendo que en la decada pasada hubo una contra-reforma de los 90 en el sentido de ir contra la descentralizacion y las privatizaciones. Así se desarrolló un proceso de centralización de políticas (perdió el federalismo) y se estatizaron y nacionalizaron empresas (AA, YPF), politicas sociales (Asignación por hijo, ANSES, Educacion con sus leyes), etc. Sin embargo salud no sufrió esa contra-reforma (mas del 40 % del gasto sigue siendo privado). Fue una oportunidad perdida para salud. Ahora viene un período menos expansivo en términos económicos que la década pasada. Escucho algunos economistas que hablan de lo inevitable de un ajuste. En ese marco, de donde saldrá el financiamiento para una reforma en salud como la que venimos planteando? Será hora de revisar nuestros papers? Volveremos a pensar en “planes de contingencia? Creo que nos debemos un debate más serio con escenarios económicos futuros para saber qué va a pasar con el financiamiento en salud.

  3. Es cierto, en términos de la construcción de Derechos hubo algunos avances en otros aspectos (la AUH es tal vez el más relevante), pero en salud no los hubo. Y podemos señalar algunos retrocesos: a) La gente paga más de su bolsillo, b) las obras sociales no han sido mejor reguladas, c) e incluso retrajeron su cobertura frente a endemias de la pobreza como el SIDA, d) la ley de prepagas no tiene una sola clausula que contemple contenidos sanitarios y llegó a meter en la misma bolsa a las mutuales.
    Si en los 90 el diagnóstico oficial era que el sector salud era ineficiente, hoy lo es más e incluso menos equitativo. Pero el tema no entra en la agenda de políticas públicas.

  4. Entro un tanto en el tema del financiamiento, a propósito de lo dicho hasta ahora.

    Coincido con Carlos Vasallo en los 6 puntos desde a) hasta f). Pero en b) tengo una diferencia. Carlos dice “El financiamiento es el aspecto más inequitativo que puede mostrar un sistema de salud”. Pero entiendo que la inequidad se puede ver a la entrada (financiamiento) y a la salida del sistema (atención y su impacto). En ambas es altamente regresivo y difícilmente se pueda medir y aún más asegurar que la regresividad de la atención sea menos importante que la regresividad del financiamiento

    Federico Tobar pregunta si el monto y las fuentes del financiamiento son adecuados. Opino: dime qué modelo de atención para qué necesidades y podré decir al financiamiento. Para el modelo vigente hoy, si de eso se trata, el financiamiento es de tal magnitud relativa que permite desvíos para otros usos. Las fuentes? Bueno, si decimos que el financiamiento es regresivo, estamos contra la idea de que los que menos tienen aporten una proporción mayor de su ingreso que los que más tienen

    Adolfo Sánchez de León y Federico hablan de una oportunidad perdida por la falta de avances en salud durante la década. Coincido en lo sustantivo. Pero es relativo: no es igualmente perdida ni es siquiera perdida para todos. No sería entonces la falta de una decisión lo que nos preocupa sino la decisión que está a la vista. Podemos pasar así de ver una contradicción a ver un holograma

    Federico apunta que la OMS nos retrocedió 4 lugares en este siglo, entre los países de mayor gasto per cápita en salud. Pero creo que hacen falta más precisiones para validar estas comparaciones. Quiero decir que el gasto en salud de Argentina está subvalorado cuando no se considera la Función Salud del Presupuesto Nacional que en 2013 es de $12.200 millones y sólo se consideran los $12.700 millones del Ministerio de Salud. Y cuando se omite el presupuesto que PAMI fue obligado a declarar por la Corte Suprema en diciembre´2012, que ascendió a $25.000 millones que es casi el doble de lo que se informaba. Estas dos subvaloraciones ya suman unos $25.000 millones que cambiarían nuestro lugar en el orden del gasto per cápita en salud
    Finalmente, Federico se sorprende “al verificar que en EEUU (el país con la salud más mercantilizada del mundo) el gobierno federal destina más recursos a salud que su equivalente en Argentina”. Pero mirado de otro modo este hecho es coherente con la mercantilización del sistema. Porque aunque el gobierno de EEUU destina ciertamente más recursos a salud que el de Argentina, el financiamiento público no asegura el desarrollo del sistema público. Ni es garantía de superación de la inequidad, tanto que en EEUU el Estado financia más de lo que gasta en sus servicios, de manera que, o es muy ineficiente en sus servicios propios, o financia al sector privado, y esto último es lo que ocurre
    Fue un gusto revisar estos temas con Uds.

    Mario Borini
    Prof. Titular Regular de Salud Pública, UBA, 2003-2008
    Autor del Blog “Salud Extraoficial”
    marioborini.bligoo.com

    • Las observaciones de Mario Borini son muy pertinentes. Primero, con respecto a la equidad, es cierto que no deberíamos mirar solo “la entrada”. Sospecho que “la salida”, esto es los resultados de salud, presentan una distribución más regresiva que la financiación (pero digamos que por ahora es solo una sospecha).
      Segundo, con respecto a que primero hay que definir el modelo de atención antes de discutir los niveles de asignación. Creo que es una gran verdad. Tal vez diría es sabiduría pura. Estamos convencidos que un modelo con responsabilidad nominada de los servicios sobre la población, con redes de cuidados crecientes en complejidad, donde se define el camino que el paciente debe seguir dentro del paciente, restringiendo las múltiples puertas de entrada y los infintos trayectos posibles y, por último con cuidados proactivos; permitirían alcanzar muchos mejores resultados y requerirían menos presupuestos. Creo que esa es la piedra angular del consenso que proponemos en el PAIS.
      Tercero, es posible que el presupuesto nacional esté siendo subconsiderado. Mario Borini ha dedicado un tiempo a desentrañar esto. Por mi lado, llevo casi 20 años tratando de estudiar el gasto en salud y cada vez me resulta más dificil, porque ya no hay datos oficiales. hace una década el talón de Aquiles de nuestras estimaciones era el gasto de bolsillo, hoy es el gasto de gobierno. Por ejemplo, la última vez que intenté asomarme al presupuesto del INSJJP algún alma considerada dentro del instituto me comentó que allí había un subsidio importante para “futbol para todos”.
      Por último, la aclaración de Mario Borini a mi sorpresa respecto a que el gasto nacional en salud en EEUU es mayor que el Argentino, es consistente (y la agradezco mucho). Es muy probable que en el país del norte la mayor parte del gasto público nacional se dirija hacia prestadores privados. Me gustaría preguntarle a Mario y a todos los colegas que puedan colaborar, si tienen una idea aproximada de qué parte del gasto público en salud en Argentina se transfiere a prestadores privados.

  5. Mario Borini dice Opino: dime qué modelo de atención para qué necesidades y podré decir al financiamiento. Me parece muy correcta esta información y como siempre lo que esta faltando el la unidad de medida (o mejor dicho en este caso de acceso). Cual es el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO para todos, no solamente para los beneficiarios de las obras sociales y prepagas. Para todos significa establecer un piso mínimo de acceso para todas las personas ciudadanas de este país, tengan o no cobertura de la seguridad social. Desde hace muchos años estoy convencido de que el PMO debe tener una discusión nacional y debe extenderse a todos (Federico me contó en alguna oportunidad que ante una propuesta a los ministros en el COFESA de adoptar el PMO, los mismos dijeron que ellos daban todo pero que no firmaban nada acerca de asegurar) es una pintura importante de la situación.
    La otra cuestión a la cual me quiero referir es acerca de lo que plantea Mario Borini respecto del financiamiento es mucho en términos formales (o presupuetarios) otra cuestión es el destino final de los recursos (ejecución). hay partes importantes que figuran para salud pero luego son derivados hacia otros sectores. A diferencia de educación que tiene un financiamiento público y donde se dan abusos del tipo de nombramientos truchos y esas cosas, salud ha sido desde sus albores un ámbito de “negocios” y financiamiento de la política, el sindicalismo y la corrupción burocrática o privada. Hay una frase en latín que es Caveat emptor: “cuidado con el comprador”; en términos generales, significa que la responsabilidad de una transacción económica recae en el comprador, en aquel que busca los servicios de otra persona. El problema del sistema de salud en Argentina esta en el comprador se llame estado, seguridad social o prepaga. El comprador es clave para la regulación del sistema y lo que debe evitarse es la confusión de intereses entre compradores y proveedores, algo muy común en el sistema de salud de argentina donde la integración vertical y el abuso de posición dominante es muy común.

    • Si tuviera que sintetizar este debate diría: mientras cada uno atiende su juego la salud de los argentinos se hace cada vez más vulnerable y el sistema menos sustentable.
      Tal veez soy demasiado pesimista, no confiezo que no consigo ver quien aprovechó oportunidades en salud (como meciona Mario). El PMO solo ha sido actualizado a través de sentencias de jueces, que hacen ejercicio ilegal de la medicina. No alcanzo a ver la presencia del Estado como regulador del sistema y del mercado de salud. Menos aun la inteligencia en el ejercicio de su poder de compra (que reclama Carlos).
      Estimados colegas pido disculpas si hoy estoy demasiado negativo. Pero creo que “en el sector salud estamos peor que hace diez años y el modelo neoliberal está en plena vigencia”.

      • Estimados. Bienvenido que el foro se movilice.
        Como siempre Federico con su visión Sociológica y Sintética. Luchamos: (respeto de quien se sienta ofendido) Con las multinacionales de los Laboratorios y Tecnología Médica más la lapicera inducida a mis colegas por esas multinacionales.

        Como diría Juan Gervás: el medico es el inducido y el paciente es el “gorrón” (Que tiene por hábito comer, vivir, regalarse o divertirse a costa ajena.) y por ultimo las Corporaciones de Profesionales.

        Respecto del concepto Neoliberal (perdón si me corro a un costado del tema). En los últimos tiempos se ha instalado “mediáticamente” la idea de que la Salud son las Prepagas y que el tema se resuelve en la discusión arancelaria de los valores de prepaga. Quizás sea ésta una maniobra política de la Prepagas y por ende la Salud como déficit de la Seguridad Social y tal vez en parte de algunos Dirigentes que no han podido exponer adecuadamente a la sociedad la importancia del Sistema de la Seguridad Social.

        Para revertir esta situación sería de utilidad exponer la cantidad de camas ocupadas, de partos realizados, de trasplantes, de personas atendidas, etc.

        En resumen por muchas razones la gente relaciona la Salud Argentina con las prepagas y después por otra parte deja a la Salud Pública.

        En ultima instancia (como he escuchado por SKIPE) se generará un foco de resistencia desde Panamá ???

        No es negativismo es realidad.

      • La reflexión de Antonio me hizo recapacitar. Ahora escribo más tranquilo (y espero que con menos errores ortográficos). Mi impresión no es que fue la gestión kirchnerista quien postergó la salud. Esa afirmación sería un reduccionismo imperdonable si consideramos que ninguna provincia ni municipio (oficialista ni opositor) ha formulado un plan de salud. Ni siquiera Rosario, que (al menos en mi opinión) se ha destacado siempre por su gestión sanitaria.
        Creo que estamos como en aquel poema de Niemoller: primero vinieron por los hospitales y no nos importó porque teníamos obra social, después vinieron por las obras sociales y no nos importó porque ya nos habíamos afiliado a una prepaga. !Y ahora que todo el sistema está enfermo nos venimos a engripar¡.
        El sector salud está mal porque al poder no le interesa la salud. Pero el problema no es solo ese (ahora me acuerdo la canción de Arjona), el problema es que el resto de la sociedad no hizo (no hicimos) nada al respecto. El problema no es que este blog no tenga la intensidad del debate necesario. El problema es que el debate no se da en ningún otro espacio.
        Los pueblos no enferman ni mueren por accidentes, virus, bacterias ni tumores. Los pueblos enferman y mueren por indiferencia.

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