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Esta semana, Jorge Mera nos propone un debate sobre el concepto de fragmentación en el Sistema de Salud. Los invitamos a todos a hacer sus comentarios y expresar su opinión  frente a esta temática. Este espacio se encuentra al final de la página.

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Desfragmentando el Sistema de Salud

Jorge Mera

 

Una afirmación compartida por prácticamente todos los que han analizado el sistema de salud argentino es que la fragmentación es defecto central del sistema. El subscripto se incluye entre los distraídos que dejaron pasar el tema sin considerarlo más en profundidad. Craso error, no es la fragmentación “per se” la que afecta nuestro sistema. Pruebas al canto.

Estados Unidos tiene el doble de jurisdicciones que nosotros, 50 a 24, pero nadie le achaca a esa “fragmentación” sus problemas de Salud. Hasta Canadá, ejemplo habitual de sistema de salud óptimo, está “fragmentado” en 10 Provincias y 3 Territorios.

Otro sí. Alemania u Holanda tienen proporcionalmente más dispersión en su seguridad social (digamos, entre sus obras sociales) que nosotros, pero no parece haberlas afectado mayormente en la buena calidad de sus servicios de salud. Antiguos países europeos han puesto en marcha procesos de profunda “fragmentación” de sus sistemas (Devolution en Gran Bretaña, Comunidades Autónomas en España, Regiones en Italia) que, en materia de Salud,  remedan la distribución territorial y de atribuciones y responsabilidades de nuestras provincias.

¿Qué nos dicen todas esas situaciones sobre la supuesta culpabilidad de la fragmentación entre nosotros? Ensayemos una explicación diferente.

1- Funciones y atribuciones de los componentes del Sistema de Salud

Comencemos por una analogía: la música y la orquesta sinfónica. Una orquesta sinfónica está “fragmentada” en grupos de instrumentos que, sin embargo resultan armoniosos al tiempo de ejecutar una obra. ¿Por qué? Porque cada instrumento o grupo de ellos sabe lo que tiene que hacer, lo hace y no ocupa la función sonora de otros sino que los complementa o refuerza.

Más prosaico pero no menos ilustrativo es el caso del sistema bancario, altamente “fragmentado”’ en entidades públicas y privadas; bancos argentinos y extranjeros; nacionales, provinciales y locales; de sociedades anónimas y de cooperativas; etc., etc. Todos ellos vinculados funcionalmente por una regulación común que no afecta su naturaleza ni propiedad.

Para una adecuada instrumentación del tan reclamado pero incumplido federalismo, que algunos viven como “fragmentación” del país, se necesita un Pacto de Salud entre Nación y Provincias que establezca las funciones, atribuciones y responsabilidades propias de la Nación, las propias de las Provincias y las concurrentes de ambas. No es la primera vez que machaco obsesivamente sobre este punto.

En este contexto, el tema del cumplimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) por parte de la Nación o por parte de las Provincias, como  expresión concreta de sus funciones de Rectoría, incluyendo las respectivas a las obras sociales tanto nacionales como provinciales, es el camino central para el logro de una armonía del sistema de salud, cuya ”fragmentación” dejará de causar los problemas que equivocadamente se le atribuyen.

Nuestro país reconoció, en el Preámbulo de su Constitución, el valor de los pactos preexistentes; hoy el tema sería establecer un pacto prospectivo referido a las cuestiones sanitarias, no determinadas explícitamente hasta el presente en esa Constitución.

Solo a título de ejemplo de las cuestiones a decidir por dicho Pacto, en orden a articular armoniosamente el sistema y despejar la “fragmentación” como causa de sus problemas, podemos observar que las provincias son los agregados óptimos para ejecutar acciones de atención médica: poseen la práctica totalidad de las camas hospitalarias públicas y tienen los atributos de conducción política y administrativa dentro de su jurisdicción, entre ellos el poder de policía sanitaria para regular el desempeño de los recursos humanos profesionales y técnicos del sector privado (matriculación, autorización de especialistas, etc.) y el funcionamiento de su capacidad instalada (habilitación de clínicas, laboratorios, etc.).

A su vez, hay funciones esenciales de salud pública que, por su naturaleza, son propias de la autoridad sanitaria nacional y no pueden ser suplidas adecuadamente por la sola cooperación entre jurisdicciones subnacionales. A título de mero ejemplo, citemos las relaciones con los organismos internacionales, tanto los específicamente de salud (OPS/OMS, asimismo UNICEF), como las entidades multilaterales de crédito que financian programas de salud: el Banco Mundial, el BID, etc. De modo similar, la política y el control de los medicamentos requieren articulaciones de ámbito nacional, como comercio interior y exterior, industria y otras.

2- Nivel jerárquico de las normas respecto de los temas

En su trabajo sobre Federalismo y Salud, Mera, Bello y colaboradores destacaron la disociación entre el nivel jerárquico de la norma sobre salud y la importancia del tema regulado por ella.

En lo que se refiere a la modalidad de la legislación nacional, no existen criterios globales que permitan inferir una correlación entre norma y materia. En primer lugar, no existe en la actualidad una relación entre la  jerarquía de la norma (ley, decreto, resolución ministerial) y el grado de importancia de la actividad regulada. Programas Nacionales, como el PRONADIA, son implementados directamente mediante resoluciones ministeriales (Res. 301/99 MSAS).

Históricamente siempre se destacó la supremacía de una ley por sobre los decretos y, luego, las resoluciones administrativas. No obstante, planes médicos de gran envergadura han sido puestos en marcha mediante decisiones ministeriales. Un ejemplo evidente de esta situación es el Programa Médico Obligatorio, creado por un decreto del Poder Ejecutivo, que engloba a entidades habilitadas por Ley (Obras Sociales y Agentes Nacionales del Seguro de Salud), que fue modificado en su funcionamiento mediante sucesivas resoluciones ministeriales, suspendido por decreto del Poder Ejecutivo, y puesto en funcionamiento en forma de emergencia mediante una resolución ministerial. A la vez, fueron incluidos dentro del plan como agentes del seguro de salud las mutuales, y esto fue mediante una decisión de un órgano descentralizado que se encuentra dentro de la esfera administrativa del propio Ministerio.

De igual forma, coexisten en la práctica costumbres que sin tener un rango normativo determinado, informan y orientan la materia de la misma forma que una norma base. El nomenclador nacional se encuentra derogado, pero constituye un orientador en la administración del sistema.

Un caso límite fue tal vez la posibilidad de modificar nada menos que el Código Civil (normas sobre el aborto) a través de un simple instructivo de un programa de salud materno—infantil.

Tampoco existe un criterio en la práctica para determinar objetivamente en qué casos corresponde a la Nación la regulación y en qué casos a las provincias, debiendo observarse caso por caso.

Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, quién es la intérprete final de la Constitución Nacional, se ha encargado de velar por el control de convencionalidad, esto es, la plena operatividad de los tratados internacionales dentro de nuestro territorio, y con ese norte ha avanzado en los casos donde no se han realizado convenios provinciales para afirmar un derecho.

Este galimatías de normas legales y materias reguladas no es producto del federalismo como “fragmentación” del sistema porque, como se ve, ocurre dentro de cada ámbito institucional y podría repetirse tal cual en cualquier sistema fuertemente unitario cada vez que la jerarquía de la norma legal no guarde correspondencia con la importancia de la materia regulada.

En conclusión, subyacente a la aparente responsabilidad de la “fragmentación” del sistema de salud argentino, se encuentran dos situaciones que son la verdadera causa del desorden que muchos creen ver en él: la indefinición sobre a quién corresponde ejercer primariamente las diversas funciones esenciales de salud pública y la disociación entre el nivel jerárquico de las normas sobre salud y la importancia del tema regulado por cada una de ellas.

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8 pensamientos en “Desfragmentando el Sistema de Salud

  1. Concuerdo con muchos de los argumentos aunque en mi opinión la “fragmentación” se define como la discontinuidad de las responsabilidades por los cuidados. Y eso si que es un problema. Tiene razón el Doctor Mera cuando dice que el problema no es la cantidad de agentes que intervienen en el sistema. Pero si es un problema la divergencia de roles descoordinados. La solución, en efecto, pasa por definir el concierto que queremos tocar y la partitura de cada músico. En ese sentido, creo que lo más importante es, como dice el autor que “las provincias son los agregados óptimos para ejecutar acciones de atención médica”. Pero al mismo tiempo, necesitamos un acuerdo federal que tal vez debiera darse en el COFESA.

  2. Comparto conceptualmente este excelente articulo del Dr Mera. Solo quisiera realizar dos consideraciones: la primera va en línea a lo que plantea Federico Tobar en su comentario de más arriba y tiene que ver con la definición de fragmentación. Tomo la definición de la OPS del 2007: Definimos fragmentación de un sistema de provisión de servicios de salud a “la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no permite la adecuada normalización de los contenidos, la calidad y el costo de la atención, y conduce a la formación de redes de provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente o sinérgica, sino que tienden a ignorarse o competir entre sí, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo” Creo que esta definición es coincidente con lo que plantea el articulo y no necesariamente el federalismo es causal de fragmentación. La segunda consideración tiene que ver con lo que intuyo que el Dr Mera trata de ponernos en sobreaviso y es tal vez la parte más conceptual del articulo: Tengamos cuidado, creo que nos dice, en no oponer a la fragmentación la idea de un Sistema Unico de Salud como solución. En esto coincido totalmente con Jorge Mera ya que un sistema de esas caracteristicas parece realmente muy poco viable según mi criterio en nuestro país. Lo contrario a la fragmentación es lo que plantea Mera y Tobar en su comentario y muchas de las propuestas del PAIS.

  3. Zulema Bianconi
    ….Destaco especialmente una frase del Dr Mera ” la fragmentación entre nosotros y añado ….. tanto en las instituciones de salud , en los servicios y aun en los procesos de trabajo . Como Deming dijo el problema es del sistema …y como el mismo dijo ¿ quien construye el sistema ? .. la respuesta es nosotros y no los otros….
    Mi aporte a nivel de la evaluación en organizaciones o procesos fragmentados es facilitar fortalecimiento de la coordinación entre diversos “fragmentos ” que permite dar el servicio y la reflexión que me aporta para el futuro

    Tomo el significado de la palabra segmentación del diccionario de la real academia

    fragmentación.
    Acción y efecto de fragmentar.
    fragmentar.
    Reducir a fragmentos.
    fragmentos
    Parte o porción pequeña de algunas cosas quebradas o partidas.

  4. Si tuviera que resumir diría. Es evidente que hay un problema de ineficiencia e ineficacia sistémica. No es porque haya múltiples actores sino por la falta de coherencia y coordinación en su accionar. Se pulverizan los recursos en múltiples contratos y flujos de financiación que a veces se superponen y en muchos casos aumentan los costos de transacción. Se fragmentan los cuidados y las responsabilidades por la salud de la población.
    Creo que el resultado es que aumenta el mercado de prestaciones pero no mejora la salud.

  5. El artículo de Jorge Mera viene a destacar de modo contundente y robusto que la fragmentación no es la causa de la inefectividad y la ineficiencia del sistema de Salud, sino la carencia de una Rectoría efectiva y una visión política (policy, no politics) adecuada acerca de las prioridades. INCUCAI, ANMAT o la SSS imponen criterios normativos sin mella por la “fragmentación”. Cómo es entonces?
    Por qué pensar, sin demostración previa, que la centarlización de políticas, recursos y ejecuciones será más efectiva?…
    Pero está al alcance de la mano una gestión de los resortes públicos (planes, programas, hospitales, centros de AP, etc.) eficiente y efectiva que genere “efecto demostración” y recupere el liderazgo. Canadá llegó a su actual Sistema a partir del éxito de una provincia, luego entraron el resto, inducidas por transferencias condicionadas. Y es un sistema federal.
    Aún las distorsionadas estadísticas actuales demuestran que el presupuesto público (nacional, provincial y municipal) financia muy poco del total de la inversión en salud y lo gestiona bastante mal.
    En los 90 nos tomó de sorpresa la consigna de que “los recursos estaban, sólo había que administrarlos mejor…” Ya desde antes se ponía énfasis en la arquitectura institucional. (fragmentación ooss)
    Pero las reformas legales generan una inmensa fricción política e institucional de dudoso resultado previo y posterior…
    Para construir Rectoría hace falta Visión (Plan), Recursos ($$$) y tecnología (Sistema de Información) con una gestión adecuada.
    Malas y buenas noticias para el futuro: el sistema seguirá “fragmentado” y puede / debe lograr mucho más.

    • Estimados, Después de haber tomado conocimiento de la presentación del libro de las Dras. Sistemas de Salud en Países Federales Autoras: Lic. Ana Rita Díaz Muñoz, Lic. Mónica Levcovich y Lic. Laura Rosalía Lima Quintana; no sé si Canadá es un modelo seguir. Me llevé en lo personal grandes sorpresas. No obstante estoy aquí para aprender en la reflexión. Cordialmente, Antonio

    • Para sumar (y no restar): “Could a greater miracle take place than for us to look through each other’s eyes for an instant?”
      -Henry David Thoreau // “¿Podría haber para nosotros mayor milagro que mirarnos por un instante con los ojos del otro?.”
      -Henry David Thoreau

      • Es muy buena la frase de Thoreau que cita Antonio Camerano. Muchas veces creí tener respuestas claras para la salud pública en Argentina y luego descubrí que no eran tan claras ni seguras.

        Crecí recitando a diario que “para un argentino no hay nada mejor que otro argentino”. Ahora de grande quisiera poder recitar que para un sanitarista argentino o hay nada mejor que otro sanitarista argentino.

        En ese sentido, veo que es muy importante ver desde los ojos del otro. Ojalá alguna vez consigamos encender este debate sanitario que hoy nos cuesta tanto.

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