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Esta semana, Federico Tobar nos propone un nuevo debate sobre el Derecho a la Salud. Los invitamos a todos a hacer sus comentarios y expresar su opinión  frente a esta temática. Este espacio se encuentra al final de la página.

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Hacia una nueva concepción del Derecho a la Salud

Federico Tobar

El Derecho a la salud es parte constitutiva de los derechos sociales. El término Derecho proviene del latín Directus que significa recto y, por lo tanto, justo. Que es respaldado por la justicia.

La evolución del conocimiento sanitario fue acompañada de diferentes concepciones del derecho a la salud. Es difícil atribuir un sentido causal a la relación. Digamos, por ahora, que diferentes concepciones del derecho a la salud mantienen “afinidades electivas” con diferentes definiciones sobre qué es la salud y como se la obtiene.

Deberes ciudadanos dentro del modelo higienista

Dentro de un primer paradigma, denominado higienismo, la salud se asemejaba a la seguridad. Producir salud consistía en regular riesgos, aislando a quienes podían contagiar al resto, reprimiendo a quienes asumían conductas enfermizas y enfermantes. Pero, fundamentalmente, actuando sobre la infraestructura urbana para generar condiciones más saludables. Es difícil identificar en esta fase inicial de la evolución de la salud pública una noción de derecho. No obstante, es claro que de este abordaje se desprenden intervenciones de salud pública donde prevalece una visión orientada a garantizar el bienestar colectivo por sobre las libertades individuales. Así el derecho a “ir y venir” resulta inmediatamente vulnerado ante amenazas de brotes y contagios.

El derecho  a la asistencia médica

Un segundo paradigma, de corte asistencial emerge con el advenimiento de una medicina moderna y positivista que se expande en forma acelerada en Occidente. Eduardo Menéndez caracterizó este desarrollo bajo la denominación de “Modelo Médico Hegemónico” como un conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de la medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII logró dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado[i].

Un conjunto de definiciones claras y precisas sirvieron de piedra angular para un despliegue sostenido de servicios de salud, que prevalecen por sobre las políticas de salud, a las que podríamos considerar más próximas a las intervenciones higienistas. Acorde al modo de producción industrial, la salud pasaba a ser producida dentro de fábricas, aunque en este caso los establecimientos  preservan un nombre medieval, se las llama “hospital”.  Con este giro el sujeto deja de ser el colectivo y se enfoca en el individuo. Pero ese individuo que, entonces pasa a ser sujeto de derechos, no se emancipa, porque se concreta una subordinación social y técnica del paciente, quien detenta un “saber equivocado” a ser sometido a la racionalidad científica que ha sido legitimada y, por lo tanto,  excluye otros modelos y discursos sobre la salud.

El resultado es la medicalización de todos los problemas sanitarios. Es decir, se opera bajo la premisa de que proveyendo servicios de asistencia médica adecuados es posible superar cualquier amenaza a las condiciones de salud de la población. Esto justifica una expansión sostenida de los servicios y recursos a ellos asignados. Además, la enfermedad es concebida como ruptura y desviación, mientras que la salud constituye una normalidad estadística. Por lo tanto, se infiera que ante un incremento de las intervenciones asistenciales se recuperaría la normalidad estadística.

Bajo el modelo asistencialista el derecho a la salud se reduce al derecho a la asistencia médica y la construcción de derechos pasa por avanzar hacia la universalidad en el acceso  los servicios. Pero ni todos los países lo lograron, ni siguieron el mismo camino para construir ese derecho. Por un lado, en las luchas para extender la cobertura a menudo se priorizó la incorporación de nuevas protecciones para los mismos protegidos (extensión de cobertura vertical) antes que más protegidos para las mismas protecciones (extensión de cobertura horizontal).

Por otro lado, con frecuencia el derecho a la asistencia médica quedó plasmado en constituciones y leyes pero no se concretó en forma efectiva. La consecuencia fue que, a pesar de las conquistas nominales en el derecho a la salud, se incrementaban las inequidades en el acceso a los servicios, en la financiación y en los resultados de salud de la población.

Esping Anderesen identificó tres modelos distintos de solidaridad del estado de bienestar[ii]. El primero es residual. El Estado limita su ayuda a estratos sociales de riesgo específico, dividiendo a la sociedad en una mayoría de ciudadanos autosuficientes que pueden obtener sus seguros por medios privados y una clientela dependiente del Estado de Bienestar; los niveles de desmercantilizacion son limitados. Algunos autores hasta se resisten a hablar de derechos en tal caso[iii]. El segundo modelo es corporativista, donde los riesgos se comparten en función de la pertenencia a un estatus (generalmente el grupo profesional), lo cual expresa niveles de segmentación y diferenciación entre los distintos grupos profesionales y ramas de actividad de la economía. El tercer modelo es universalista, se basa en la idea de compartir todos los riesgos individuales, aceptables o inaceptables, bajo una sola cobertura. Recuperando esta clasificación, Sonia Fleury  distingue la concepción de derechos correspondiente a cada uno de esos modelos, a los que llama ciudadanía invertida, regulada y universal[iv].

En consecuencia, y al concentrarnos en el derecho a la salud, es posible identificar tres tipos ideales de trayectorias seguidas por los países para avanzar hacia el acceso universal a los servicios de salud. En el primero, la asistencia médica es concebida como un bien esencial que el Estado debe garantizar a toda la población (en general a través de la provisión directa de servicios). En un segundo tipo ideal, la asistencia médica se aproxima a un bien de consumo que los individuos pueden adquirir por sus propios medios, de modo que para garantizar el acceso a la salud, el Estado solo debe proveer (en forma directa o a través de terceros) servicios para los sectores más desfavorecidos de la sociedad, quienes no consiguen atención por sus propios medios. Un tercer modelo ha consistido en comprometer al Estado con la garantía de la asistencia médica pero no para todos sino solo para ciertos sectores de la población con mayor peso y organización corporativa.

Modelos diferenciales para construcción de protecciones sociales en salud

Una progresiva incorporación de saberes económicos al ámbito sanitario comienza a evidenciar limitaciones de las premisas del modelo asistencialista[v]. Por un lado,  a inicios de la década de 1960 se demostraba que incrementos en la oferta de servicios de atención médica inducen incrementos similares en la demanda, motivo por el cual la oferta de servicios nunca resulta suficiente[vi]. Por otro lado, un conjunto de análisis económicos, comenzaron a evidenciar que  a partir de cierto nivel, el incremento sostenido de los presupuestos sanitarios registra rendimientos decrecientes. Más recientemente, se demostró que a partir de un determinado nivel de asistencia médica proveer más servicios puede no ser mejor en términos de resultados de salud[vii].

Se despliega entonces una pandemia de reformas de los sistemas de salud buscando superar sus limitaciones. Los diagnósticos privilegian la crítica a la ineficiencia de los mismos y se han buscado soluciones por diversas vías. Sin embargo, las reformas tendieron a ser bastante convergentes; aunque, como se afirmó, no todos los sistemas eran iguales (y en ellos se privilegiaban al menos tres caminos diferentes para la extensión de derechos)[viii].

No obstante, sostenemos aquí que la concepción del derecho a la salud no varió en forma sustantiva desde los que hemos llamado modelo asistencialista al reformista porque en ambos casos la construcción de ciudadanía fue concebida como la expansión de la garantía de acceso a la asistencia médica.

En los albores del siglo XXI el modelo reformista ingresa en una crisis paradigmática porque resultan cada vez más evidentes sus limitaciones para reducir los riesgos de salud de la población. Las críticas pueden ser sintetizadas en tres grandes problemas que restringen la performance de los sistemas de salud y se ubican sobre lógicas de decisión sanitaria. En primer lugar, la fragmentación, que se sitúa en el modelo de atención y ha sido definida como “La coexistencia de establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial; servicios que no cubren todos los aspectos de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo; servicios de  distintos niveles que no se coordinan entre sí y que no se ajustan a las necesidades de las personas”[ix]. En segundo lugar la segmentación, que se ubica en el modelo de gestión y ha sido definida como… “la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión”[x]. En tercer lugar la atomización, que se ubica en el modelo de financiamiento e involucra la coexistencia de múltiples fuentes, modalidades de contratación y pago y valores, para las mismas prestaciones promoviendo diferentes estándares para la provisión de servicios aún cuando la población pudiera tener idénticas necesidades sanitarias.

 Hacia una nueva concepción del derecho a la salud

La revisión de los paradigmas sanitarios puede requerir y dar lugar a  nuevas concepciones del Derecho a la salud. Se postulan, a continuación, diez principios para una revisión de la noción del Derecho a la Salud[xi].

  1. Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. El sentido de las políticas de salud es la integración social. La salud es una conquista social y el fin último de las políticas de salud no se limita a que la gente viva más y más sana. Al fin y al cabo las medidas respecto a cuánto es vivir mucho y cuánto es vivir poco no dejan de ser artificiales. El animal humano está preparado para vivir en condiciones naturales poco más de 30 años. El sector salud no garantiza la integración social plena, pero contribuye a ella reduciendo la enfermedad y sus secuelas. En otras palabras se trata de ganar tanto cantidad como calidad de vida para que los ciudadanos se realicen y concreten sus derechos.
  2. Consolidar derechos requiere construir protecciones sociales en salud para todos los ciudadanos. Identificar el fin último es relevante porque no solo se trata de conseguir más salud sino también de definir cómo se la concibe. Lograr resultados sanitarios es un medio para avanzar hacia un fin mayor y más ambicioso. Reducir la política de salud a los indicadores sanitarios puede ser equivalente a reducir la política educativa a las notas que los chicos traen en el boletín de la escuela. El fin último de las políticas de salud es la integración nacional a través de la concreción de derechos sociales construyendo protecciones en salud.
  3. La salud es un bien universal en la medida que de su garantía depende el bien común. El primer fundamento se refiere a la naturaleza del bien a construir[xii]. La salud es un bien social porque es un logro social y porque es interdependiente. No se produce salud de forma individual (la salud del otro es garantía de mi propia salud).
  4. La salud como derecho debe ser garantizada por el Estado. Porque este posee los medios para hacer cumplir las leyes y tiene capacidad de generar y administrar los recursos para financiarlo. Pero si es un bien social cuya producción demanda de importantes intervenciones del Estado, entonces la salud se aleja necesariamente de una mercancía. Esto significa que para que el Estado garantice la salud como derecho, es requisito que sea también el Estado quien defina cuándo, dónde y cómo se produce salud. Puesto que se asume que la salud como resultado social no deviene del libre juego de la oferta y la demanda.
  5. La provisión pública no es suficiente para garantizar el derecho a la salud. Proveer servicios en forma directa a la población es solo una de las funciones del Estado en salud. Hay otras tanto o más importantes como la regulación y la promoción.  Por lo tanto, para garantizar la salud no alcanza con que el Estado provea servicios. Ni tampoco esta es una condición, ya que para producir salud como un bien social los proveedores pueden ser públicos, privados, del tercer sector o una combinación de ellos. Porque más importante que quien provee el servicio es cómo lo hace. Sí, el bien salud resulta accesible a todos los ciudadanos si se lo produce en forma eficaz y eficiente. Por esto, este plan parte de las capacidades institucionales preexistentes y las potencia, integrando a los múltiples prestadores de salud.
  6. Siendo el acceso a la salud un derecho universal, también debe garantizarse cuidados de calidad homogénea. Es decir, semejante para todos, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Un derecho universal no debe segregar ni social ni territorialmente. De lo contrario, se está perpetuando un modelo sanitario con una salud pobre para pobres y una salud de calidad para ricos[xiii].
  7. El acceso a los cuidados debe ser independiente del ingreso o condición social del ciudadano. Siendo la salud un bien común cuyo acceso en condiciones de calidad homogénea es garantizado por el Estado, la política sanitaria se debe inspirar en un principio de justicia redistributiva que, a través del financiamiento colectivo, permita al acceso a bienes y servicios de calidad aún para aquellos ciudadanos que carecen de medios para pagar por las prestaciones que reciben. Claramente, esto significa que quienes tienen capacidad contributiva deben colaborar con aquellos que no la tengan, por lo cual el principio es que cada uno contribuye de acuerdo a sus recursos y recibe de acuerdo a sus necesidades sanitarias.
  8. La Salud es un derecho y una obligación. El constituirse en un bien social involucra que los resultados de salud tienen una alta interdependencia. La salud se produce de forma colectiva y ningún ciudadano tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto del país. Esto exige que no solo profesionales y servicios ajusten su accionar y sigan, en forma progresiva, guías de práctica clínica y esquemas terapéuticos. También es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento. Para que todos los ciudadanos sean más sanos, hace falta que cada paciente siga un camino de cuidados progresivos, entrando por una puerta definida al sistema de salud, comprometiéndose con los cuidados y la adhesión a los tratamientos y a las acciones de promoción y prevención.
  9. La participación social en salud es necesaria pero no suficiente para concretar el Derecho a la salud.  La participación social no solo permite definir prioridades sanitarias contemplando múltiples visiones, sino también hace más sostenibles las respuestas sociales organizadas a las necesidades de salud de la población. Sin embargo, encontrar las formas adecuadas para reducir los riesgos sanitarios requiere no descuidar un saber técnico sanitario fundamental. Es razonable y deseable, que un sistema de salud tenga consideración respecto a la legítima expectativa de acceder en tiempo y forma a un turno con un médico pero no parece igualmente recomendable que sea el usuario del sistema quien defina qué cantidad de “chequeos” anuales necesita o si hace falta una tomografía computada para estudiar su cefalea. Es aquí donde suelen colisionar demanda con necesidad, dos conceptos muchas veces asumidos como uno solo y que pueden no sólo generar sensaciones de insatisfacción por parte del paciente sino también, conducir a resultados no en salud. Existen múltiples definiciones para entender la diferencia entre ambos conceptos pero basta mencionar que “necesidad” se refiere a aquello que se precisa para alcanzar un objetivo determinado mientras que “demanda” es sólo la sensación subjetiva de dicha necesidad[xiv],[xv],[xvi],[xvii]. Muchas veces ambos conceptos coinciden pero otras tantas no es así, por lo cual es recomendable que sean consideradas las expectativas de los pacientes que no se refieran a temas estrictamente técnicos.
  10. Construir líneas de cuidados constituye una manera sostenible para consolidar protecciones sociales en salud. La manera más adecuada para reducir inequidades se sustenta en establecer protecciones sociales en salud universales y de calidad homogénea[xviii].  Entre las alternativas identificadas para superar la fragmentación (del modelo de atención) y la segmentación (del modelo de gestión) que generan esas desigualdades, se destaca la propuesta de construir protecciones por líneas de cuidados. El objetivo es avanzar de forma progresiva en la construcción de protecciones que optimicen los esfuerzos de la sociedad y del Estado en su conjunto para conseguir más y mejor salud para los ciudadanos. Más que un modelo de reforma de salud lo que se propone es una estrategia para construir ciudadanía, porque un modelo ciudadano de salud requiere consolidar protecciones iguales en calidad y resolutividad para todos.
Referencias


[i] Menéndez, E. “El Modelo médico hegemónico: transacciones y alternativas hacia una fundamentación teórica del modelo de autoatención en salud”. Arxiu d’ Etnografia de Catalunya Nro 3. 1984.

[ii] Esping Andersen, Gosta: Fundamentos sociales de las economías postindustriales, Ariel, Barcelona. 2000. Páginas 59 y subsiguientes.

[iii] Gamallo, Gustavo.”Problemas conceptuales de los derechos sociales”. Escenarios: Revista Institucional de la Facultad de Trabajo Social. Año 9l Nº 14, Universidad Nacional de La Plata / Espacio Editorial, Buenos Aires, noviembre de 2009 .Páginas 43 a 55.

[iv] Fleury, Sonia. Estados sin ciudadanos. Seguridad social en América Latina, Lugar  Editorial, Buenos Aires. 1997. Página 140.

[v]Evans, R.G & Stoddart, C.L. “Producing health, consuming health care”. Social Sciences and Medicine 31 (12): 1347-63. 1990.

[vi]Shain M, Roemer MI. Hospital cost relate to the supply of beds. Modern Hospital. 1959. Apr; 92(4):71:3

[vii]Fisher E. Avoiding the Unintended Consequences of Growth in Medical Care. How Might More be Worse?. JAMA 1999; 281(5):446-453

[viii]Tobar, Federico. ¿Qué aprendimos de  las reformas de Salud?. Fundación Sanatorio Guemes. Buenos Aires. 2010.

[ix] OPS/OMS (2009). 49.o Consejo Directivo. 61.a Sesión del Comité Regional. Washington, D.C., EUA, del 28 de septiembre al 2 de octubre del 200.Punto 4.12 del orden del día provisional CD49/16 (Esp.). Redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria de salud. 13 de agosto del 2009.

[x]OPS/OMS (2009).Op.Cit.

[xi]Esta sección está basada en: Tobar, Federico y Lifstchitz, Esteban. Modelo Argentino de Salud. Buenos Aires. Fundación Sanatorio Guemes. 2011.

[xii]Frenk, J & Gómez-Dantés, Octavio (2007). “La globalización y la nueva salud pública”.  Salud Pública de México / vol.49, no.: 156-164, marzo-abril de 2007.

[xiii] Tobar, F. (2006). “Universalismo Básico en salud”. En:Molina, C.G. Organizador (2006). UNIVERSALISMO BÁSICO: Una alternativa posible para la Construcción del Estado de Bienestar Latinoamericano. Planeta. México D.F.

[xiv] Bedregal, Paula G; Quezada, Margarita V; Torres , Marisa H, Scharager, Judith & García. José, O (2002). “Necesidades de salud desde la perspectiva de los usuarios”. Revista Médica de Chile. v.130 n.11 Santiago nov. 2002. Páginas  1287-1294.

[xv]Zurita, Alfredo (2010). “Salud: Oferta, Demanda y Necesidad”. Nación y Salud. 20 de julio de 2010. Disponible en: http://nacionysalud.com/node/426. Última visita: 20 de julio de 2011.

[xvi] Cornell SJ (1999). “Public health and primary care collaboration – a case study”. J Publ Hlth Med 1999; 21: 199-204.

[xvii] Murray SA, Tapson J, Turnbull L, McCallum J, Little A (1994). “Listening to local voices: adapting rapid appraisal to assess health and social needs in general practice”. Br Med J 1994; 308: 698-700.

[xviii] Filgueira, Fernando; Molina, Carlos Gerardo; Papadópulos, Jorge & Tobar, Federico (2005). “Universalismo Básico”. Washington D.C. INDES-BID. Diciembre de 2005.

4 pensamientos en “Hacia una nueva concepción del Derecho a la Salud

  1. Muy interesante esta exposición de Federico Tobar.Es importante buscar una nueva concepción del Derecho a la Salud.En el año 2003,la OMS/OPS presentó un documento que ya se está aplicando en muchos países,que es parte de la Estrategia Mundial,y que integra la APS,los Determinantes de la Salud,los Derechos Humanos.Dicho documentos es la Renovación de la APS.Y me permito transcribir un párrafo de la extensa Renovación que propone: ” Por lo tanto un enfoque Renovado de APS es visto como una condición esencial`para alcanzar los Objetivos del Milenio,centrandose sobre las causas fundamentales de los Determinantes de Salud ,y codificando la Salud como un Derecho Humano,tal como ya ha sido articulado por algunas Constituciones Nacionales,grupos de la Sociedad Civil y Otros” El Pacto tiene incorporada la APS en su concepción de ALMA ATA,pero sería importante analizar este nuevo concepto de la Renovación con Los Derechos Humanos incluídos,los cualeno se chocan con el análisi de Federico

  2. La Referencia, para ampliar el comentario realizado sobre Enfoque de Salud y Derechos Humanos, es :Enrique E. Rozenblat.”Renovación de la atención primaria de la salud.Nuevas tendencias.CONSULTOR DE SALUD Nº 503.Marzo 2011,Pag.3

  3. Muy interesante los aspectos sobre cómo abordar el derecho a la salud. El mismo fue incorporado como derecho en el Pacto de los derechos económicos, sociales y culturales ( y una de las consecuencias es que lo constituye en un derecho progresivo, es decir en la medida que los países vayan logrando acuerdos y financiamiento para concretarlo , a diferencia de los Derechos civiles y políticos que son de obligatoriedad inmediata para los Estados). Esto por un lado, por el otro, una visión compartida por varios investigadores es que una política pública sería la respuesta a un aspecto de la vida ciudadana problematizado y sentido como necesidad por la sociedad. En esto segundo me pregunto “cuánto ha problematizado la sociedad argentina sobre su derecho a la salud”? “¿es sentido como una necesidad que se dé respuesta a el y se ejecute?” ” o son situaciones especiales (fertilización asistida, acceso y cobertura de prácticas, medicamentos) a las que se va dando respuesta? Es decir no estamos ante una preocupación de la sociedad por su derecho a la salud, y esto le da un color especial a los intentos de mejora. Un conjunto definido de prestaciones de atención a la enfermedad, por ejemplo, persigue transformar un derecho declamado, en un derecho cumplido, como ha sido en paises latinoamiricanos, las denominadas garantías explícitas.
    Jorgelina Alvarez
    Observatorio de Salud-UMaza

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